百草枯中毒诊疗指南.docxVIP

百草枯中毒 【概述】 白草枯(paraquat), 乂名一扫光，其20%的溶液乂称克芜踪，化学名1,1- 二甲基-4, 4’ -联吡啶阳离子盐，一般为其二氯化物。遇碱水解，酸性条件下稳 定，进入泥土很快失活，是目前使用最广泛的除草剂之一。白草枯经呼吸道、皮 肤、消化道及腹腔均可吸收，该品对人畜有剧毒，严重病例多系口服所致，人经 口服致死量1?3g，吸收后很快达血浆浓度峰值，在体内广泛分布，以肺和肌肉组 织浓度较高，经肾小管以原形从肾脏排出。主要中毒机制是造成组织细胞的过氧 化损害。由于I型、II型肺泡上皮细胞主动摄取和蓄积白草枯，故肺损伤为最突 出的表现。 【临床表现】 消化系统经口中毒者有口腔烧灼感，口腔、食管黏膜糜烂溃疡、恶心、呕 吐、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血等。严重者发生中毒性肝病，表现为肝区疼痛、 肝脏肿大、黄疸和肝功能异常，肝脏衰竭等。 中枢神经系统表现为头晕、头痛、肌肉痉挛、抽搐、幻觉、恐惧、昏迷等。 心脏可见心肌炎、心包出血，心电图表现有窦性心动过速和过缓、心律失 常、QT间期延长，sT段下移等。 肾脏表现为肾区叩痛，尿蛋白阳性，血BUN、Cr升高。严重者发生急性肾 衰竭。 肺脏表现为胸痛、发绀、呼吸困难，早期多为刺激性咳嗽，呼吸音减低， 两肺可闯及干湿啰音，大量口服者，24小时内可出现肺水肿、出血，常在1?3 天内因.ARDS而死亡。非大量摄人或经皮缓慢吸收者多呈亚急性经过，服药后有 一个相对无症状期，于3?5天出现胸闷、憋气，2?3周呼吸困难达高峰，患者往 往在此期死于肺功能衰竭。少数患者可发生气胸.纵隔气肿等并发症。胸部X线 表现可随时间的改变而改变，由于病情程度可成局限或广泛。中毒早期（3天至l 周），主要为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度影，形成 “白肺〃，同时出现肺实变，部分小囊肿，中毒中期（1?2周），肺大片实变，肺泡 结节，同时出现部分肺纤维化。中毒后期（2周后）呈局限或弥漫性网状纤维化。动 脉血气分析呈低氧血症。 皮肤、黏膜接触浓缩液可以引起皮肤的刺激、烧灼，1?3天后逐渐出现皮 肤烧伤，表现为红斑、水疱、溃疡等，吸收量大时可造成全身中毒损害。高浓度 白草枯接触指甲后，可使指甲出现白点，甚至横断、脱落。眼结膜、角膜接触百 草枯后，司引起严重的炎性改变，24小时后逐渐加重，形成溃疡，甚至继发虹膜 炎，影响视力，另外可有鼻、喉刺激，鼻出血等。 其他可有白细胞升高、发热、血尿、肾上腺坏死等。也可出现贫血、血小 板减少和高铁血红蛋白症。 【诊断要点】 确切的白草枯接触史及临床表现。 尿定性、定量测定和血浆白草枯浓度测定可明确诊断，判断预后。 【治疗方案及原则】 阻止毒物继续吸收皮肤污染者，立即脱去衣服，用肥皂水彻底清洗。眼 睛污染者立即用流动清水冲洗，时间不应少于15分钟。经口中毒者，立即催吐， 尽早彻底洗胃，可用清水或2%碳酸氢钠溶液，洗毕可口服或经洗胃管给吸附剂， 如15%漂白土或7%的皂土溶液1L，活性炭悬液也为可行选择，恶心呕吐明显可 适量频服并给予胃动力药物，然后用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇导泻。 清除已吸收的毒物 血液灌流、血液透析能清除血液中的白草枯，前者对 白草枯的清除率为后者的5?7倍，一般二者联合应用，越早效果越好。在肾功能 允许的情况下，适量补液，使用利尿剂，加速排出。 竞争剂 普萘洛尔可能与结合于肺组织的毒物竞争，使其释放出来，用法 为每天10~30mgo 防治毒物损伤及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、A，还原型 谷胱甘肽等。早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂对部分中、重型患者有效，可选 用甲泼尼龙、地塞米松、硫唑嘌吟、环磷酰胺。一些中药如银杏叶提取物、丹参 等具有抗过氧化损伤和纤维化作用，可以试用。一般不主张氧疗，以免加重肺损 伤，除非Pa02(40mmHg)或发生ARDS时可吸入21%氧气或用PEEP机械通气。 其他保护胃黏膜，防治感染，对症，支持治疗。 【处置】 所有消化道吸收、浓缩液或大面积稀释液皮肤接触患者必须留观，监测肝、 肾、肺等重要脏器功能。按操作说明喷洒致上呼吸道损害者专科处理后可不必留 观。 2?洗胃、吸附剂灌入及导泻措施以最短时间完成后即行血液净化，保证足够 的液体量以利肾脏排泄。 【注意事项】 儿童常由于接触史不明而延误诊断，如玩耍残留农药容器等，特别是不明 原因出现肾、肝、肺序贯损害应疑及白草枯中毒.检验血尿白草枯浓度。 由于白草枯快速吸收人血，排毒措施必须争分夺秒，切不可因洗胃时间过 长而影响吸附剂灌入，尽快排出有吸附剂的大便为导泻成功。现场不具备洗胃条 件时可行催吐，黏土过滤液也可使之失活。 有些患者声称进口未咽下需按中毒处理，白草枯中毒早期表现相对稳定， 但多数预后恶劣，开始救治不可放松，应向家属交代发病规律及不良预后，有条