二级综合医院评审标准解析：.pptxVIP

二级综合医院评审标准 （2012年版） 标准条款的性质结果 仅 P 或全无 PDCA PDC PD 仅有制度或规 章 ， 未执行 有持续改进 ， 成效良好 有监管有结果 有制度且能有 效执行 D A B C 不合格 优秀 良 好 合 格 评 审标 准 评 价 要 点 4 . 18 . 1 落实 《中华人民共和国献血法》 、《医疗机构临床用血管理办法》 和 《临床输血技术规范》 等有关法律规范 ， 完善临床用血的组织管理 。 4. 18. 1. 1依 据输血管 理的法律 、 法规和临 床输血技 术规范制 定输血管 理文件。 【C】 1 .依据《中华人民共和国献血法》 、《医疗机构临床用血管理 办法》 和《临床输血技术规范》 等有关法律和规范 ， 制定相关管理 制度 ， 设输血科或血库 。2 .有临床输血管理组织和职能管理部门 ， 履 行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录 。3 .有组织全院性 输血相关的法律 、法规 、规范 、制度的培训记录 。4 .有“ 临床输血管 理实施细则 ”和考核办法。 【B】 符合“C ”， 并1 .科室按照输血工作的相关管理要求 ， 开展质 量管理工作 ， 对存在问题有改进措施并得到落实 。2 .职能部门进行督 导检查 ， 对存在问题进行追踪与改进成效评价 ， 有记录。 【A】 符合“B ”， 并1 .输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓 率≥95% ， 并严格履职 。2 .有全院输血管理工作的定期总结 、分析 、 反馈和持续改进输血工作的机制 。 十八 、输血管理与持续改进 【C】 1 .有临床输血相关具体制度与规范：（ 1） 有输血不良 反应处理规范 。（ 2） 有应急用血预案 。（ 3） 有用血申请流 程 ， 用血流程和输血管理流程 。（4） 有采集血标本的流程 。 2 .有相关制度 、流程的培训与教育 ， 并有记录 。 。 4 . 18 . 1 落实 《中华人民共和国献血法》 、《医疗机构临床用血管理办法》 和 《临床输血技术规范》 等有关法律规范 ， 完善临床用血的组织管理 。 【B】 符合 “C ” ， 并输血科和各临床科室（如各手术科室 、 急诊科等主要用血部门） 按照制度和流程要求 ， 共同落实输 血管理相关制度 。 【A】 符合 “B ” ， 并职能部门督导检查 ， 对存在问题进行 追踪 ， 持续改进有成效 。 4 . 18 . 1 .2医院 有临床输血 反应处理规 范和应急用 血预案 、采 集血标本等 制度与流程 ， 并遵循 。 评 价 要 点 十八 、输血管理与持续改进 评 审标 准 评 审标 准 评 价 要 点 4. 18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力 ， 满足临床工 作需要 ， 无非法自采 、 自供血液行为。 4. 18.2. 1 输血科 （血库） 人员结 构 、房 屋设施 和仪器 设备均 符合规 定要求。 【C】 1. 根据医院的功能任务设臵输血科（血库） ， 与临床科室诊疗需求相称 。 2. 工作人员具备输血 、检验 、 医疗 、护理等专业知识 ， 并接受相关理论和实践技 能的培训和考核 。3. 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍 。4. 房屋设臵远离污染源 ， 靠近手术室和病区 ， 采光明亮 、空气流通 ， 布局应符合卫 生学要求 ， 污染区与非污染区分开 ， 至少设臵入库前血液处置室 、血液标本处理 区 、储血室 、发血室 、相容性检测实验室 ， 有必要的消毒设施 。5. 必备基本设备： 2℃~6℃储血专用冰箱 、-20℃以下储血浆专用低温冰箱 、2℃~8℃试剂储存专 用冰箱 、2℃~8℃标本储存专用冰箱 、血小板保存箱 、专用血浆解冻箱（溶浆 机） 、血型血清学离心机 、专用取血箱 、恒温水浴箱 、标本离心机 、显微镜 、计 算机及信息管理系统等 。6. 血液保存环境条件符合规定 。 【B】 符合“C ”， 并1.输血科（血库） 负责人具有副主任职称以上资格， 从事临床输血治疗工作五年以上 ， 有丰富的输血相关临床专业知识及管理 能力 。2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》 ， 业 务区域与行政区域分开 ， 用房面积达到相关要求 。 【A】 符合“B ”， 并输血科独立设置 ， 人员数量符合规定要求 （人床比例为1 :80～ 120或人与年发血量比1 : 1000U） 。 十八 、输血