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天然珊瑚充填治疗小跗畸形 骨水平截面积和骨组织填充是治疗小畸形的理想方法。充填物首选自体骨, 但因获取存在额外的供区损伤, 往往不易被患者接受。天然珊瑚因具有良好的生物相容性、可降解性和骨引导性而受到许多学者认可。既往研究表明, 颏部水平截骨结合天然珊瑚充填治疗小颏畸形具有良好的效果。随时间推移, 天然珊瑚逐步降解并被引导形成的新生骨所替代, 但珊瑚块与最终成骨的体积关系, 目前尚无实验和临床研究明确, 也缺乏长期随访观察结果。为此, 我们对1998年10月-2004年9月采用颏部水平截骨结合天然珊瑚充填治疗的12例小颏畸形患者进行了长期随访观察, 旨在研究充填珊瑚块与新生骨的体积关系以及新生骨的稳定性, 为临床应用天然珊瑚作为充填物提供依据。报告如下。 1 临床数据 1.1 头下颌畸形或手术创伤史,年龄及资料 患者纳入标准:诊断为中重度垂直向小颏畸形患者 (下唇颏点之间的垂直距离30 mm) , 咬合关系良好, 无其他头面部畸形或手术创伤史, 无系统疾病史。本组男7例, 女5例;年龄15~28岁, 平均18.5岁。术前均行标准面容以及头颅X线片测量分析, 结果详见表1。本研究经中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院伦理委员会批准, 患者均知情同意。 1.2 材料制备和填充物的制备 根据术前测量分析结果确定采用颏水平截骨结合天然珊瑚充填治疗方案, 矫正目标:颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离达4 mm, 颏部长度 (下牙槽点至颏下点的垂直距离) 延长至10 mm。本组手术均由同一位医师完成;内固定材料均选择厚0.8 mm L形4孔钛板以及直径2.0 mm、长7 mm方头钛钉 (北京吉马飞科技发展有限公司) ;充填物为滨珊瑚 (北京市意华健科贸有限责任公司) , 直径200~500μm, 开口孔隙率50%~75%, 制备成大小为10 mm×10 mm×10 mm的珊瑚块。 全麻下, 采用口内入路, 行颏部水平截骨后将骨块按术前设计向前、向下移动, 用2块钛板、8枚钛钉固定;将3个珊瑚块分别植于截骨间隙 (中间和两侧) 。适当修整植于两侧的珊瑚块, 以保持相对自然的下颌骨下缘边界 (图1) 。用抗生素生理盐水反复冲洗后, 按照骨膜、肌肉及黏膜3个层次对位缝合, 消除死腔, 确保良好的唇部外形, 局部适当加压包扎3~5 d, 以免血肿发生并塑形。 1.3 抑菌口腔护理 术前使用蛇毒血凝酶2 U, 术后使用1~2 d, 每天2 U, 结合包扎促进止血。术前1 d及术后10 d内, 采用洗必泰漱口液漱口, 确保口腔保持抑菌状态。术前30 min使用抗生素, 术后使用1~3 d。术后使用小剂量中效激素 (地塞米松5~10 mg) 1~2 d, 以避免插管引起的气道水肿发生。 1.4 体积差异分析 术前、术后即刻及末次随访时均行面容及头颅X线片, 测量下唇点至颏下点垂直距离 (A) 、颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离 (B) 、下牙槽点至颏下点的垂直距离 (C) , 同时术后即刻及末次随访测量颏部截骨间隙垂直距离 (D) ;并按以下公式计算各指标复发率, 复发率=| (末次随访距离-术后即刻距离) |×100%。见图2。观察珊瑚块植入后颏部长度及水平截骨间隙高度变化, 考虑植入骨间隙后的珊瑚块宽度测量困难, 将颏部截骨间隙垂直距离复发率近似作为体积变化比值, 以评估珊瑚块与新生骨的体积关系。术后远期行钛钉、钛板取出, 术中观察新生骨强度和连续性等情况。 2 术后随访情况 本组手术均顺利完成。术后患者均存在唇或唇颏部不同程度麻木感, 3周~6个月后自行恢复正常。4例存在黏膜炎性反应, 未作特殊处理, 1个月内痊愈。患者口内切口均Ⅰ期愈合, 无感染、珊瑚块排出、骨缺血坏死、出血、血肿等手术并发症发生。患者均获随访, 随访时间8~12年, 平均9.2年。 随访期间头颅X线片复查示, 钛板位置稳固, 钛钉至截骨缘位置无变化, 颏部水平截骨线远期仍清晰可见。珊瑚块于术后1年开始降解, 4年内仍可见其蜂窝状结构, 其中4例术后4年时珊瑚块仅部分降解;8年后珊瑚块蜂窝状结构完全消失, 被骨组织替代;在未植入珊瑚块的截骨间隙骨组织未完全长入, 存在骨性中断。随访期间所有患者无颏部外力撞击, 无钛板松动发生。末次随访时下唇点至颏下点垂直距离、下牙槽点至颏下点的垂直距离、颏部截骨间隙垂直距离均较术后即刻缩短, 平均复发率分别为6.1%、22.9%、31.7%;而颏前点至鼻根点和下牙槽点连线的距离无明显变化。见表1。8年后取出钛板时, 见颏部新生骨具有良好的强度和颏肌骨膜附着。9例患者对手术疗效满意;3例对颏部突度和长度满意, 但不满意颏部形态边缘相对不自然, 在钛板取出时行骨膜下瘢痕松解, 并行局部脂肪充填调整其颏部边缘形态。见图3。 3 道植术后骨对天