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中药注射剂联合用药规律研究 中药方剂以中医药理论为指导，采用现代科学知识和方法，从中药和天然药物的单或组合中提取有效物质，形成完整的无菌溶液、混悬液或溶液，然后制备溶液。“2012年药品不良反应监测年度报告”的数据统计显示, 中药注射剂联合用药的现象较为普遍和复杂。例如, 在2 070名使用丹红注射液的冠心病患者中, 每人至少联合使用了1种药物, 最多的可达83种。复杂的联合用药情况增加了中药注射剂临床用药的风险性。因此, 临床使用中药注射剂时应谨慎联合用药, 如确需联合使用其他药物, 应考虑使用的时间间隔。例如, 清开灵注射液和生脉注射液的使用说明书上均明确标注“与其他药物联合使用时应间隔6 h以上”。此外, 应仔细考察中药注射剂和配伍药物的性质, 合理安排输液顺序, 在接续给药时可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液冲洗过渡, 以减少药物之间的相互作用和配伍禁忌的产生。 1 急救类中药注射液 检索SFD A数据库, 目前留在市场上的中药注射剂品种有141个, 根据功能主治可分为抗肿瘤类、活血化瘀类、清热解毒类、急救类和其他类。抗肿瘤类中药注射剂常与基础化疗药物联合使用, 治疗胃癌、乳腺癌等肿瘤性疾病。例如, 康艾注射液常与含铂类化疗药物联合使用;活血化瘀类中药注射剂常与循环系统药物联合使用, 治疗瘀血阻络等原因引起的心脑血管疾病。例如, 丹红注射液与阿司匹林口服剂的联合使用率超过90%;清热解毒类中药注射剂常与抗菌药联合使用, 治疗感冒、炎症等常见病和多发病。例如, 双黄连注射液与抗生素类药物的联合使用率高达82.79%;急救类中药注射剂多用于急危重症的治疗, 由于目前市场上品种较少 (仅有4种) 、临床联合用药情况复杂、治疗最终结果难以判断, 急救类中药注射剂联合用药方面的报道较少, 不能形成系统和规律 (表1) 。 值得注意的是, 目前市场上的中药注射剂多为浓缩液, 在临床使用前常用5%葡萄糖注射 (5%G S) 、10%葡萄糖注射 (10%G S) 、0.9%氯化钠注射液 (0.9%N S) 、5%葡萄糖氯化钠注射液 (5%G N S) 、复方氯化钠注射液/林格注射液 (R S) 等溶媒进行稀释, 本文将溶媒对中药注射剂的稀释视作一种特殊的联合用药, 关注中药注射剂与稀释溶媒之间的配伍。 2 药物疗效降低 根据卫生部《医院处方点评管理规范 (试行) 》, 配伍禁忌是指配伍药物间发生物理变化、化学反应和药理拮抗等相互作用, 导致有效物质含量 (效应) 降低和/或有害物质含量 (效应) 增加, 最终引起药物疗效降低和/或不良反应增加。基于中药注射剂功效类型和联合用药类型, 对36种常见中药注射剂的配伍禁忌情况进行归纳和分析, 其中抗肿瘤类6种 (表2) , 心脑血管类21种 (表3~4) , 清热解毒类9种 (表5) , 以期为中药注射剂配伍禁忌研究提供引导, 为临床安全合理地联合使用中药注射剂提供参考。 2.1 中药药品的使用价值 根据世界卫生组织统计, 2012年全球死于癌症的患者人数为820万, 占全球死亡人数的13%。目前, 在手术治疗、放疗、化疗和生物治疗四大疗法中, 化疗仍然是对抗癌症的主要方法。在我国抗肿瘤药物市场中, 抗肿瘤化学药占有72.7%的市场份额, 抗肿瘤类中药注射剂市场占有率较低。抗肿瘤类中药注射剂所含的主要活性成分能提高机体免疫功能, 其扶正固本的抗肿瘤特点决定了其在临床上多用于抗肿瘤的辅助治疗, 以减少化疗的毒副作用和/或增加化疗的敏感性。临床上, 抗肿瘤类中药注射剂常与基础化疗药物联合使用, 治疗胃癌、乳腺癌等肿瘤性疾病。 抗肿瘤是一个综合性过程, 临床用药情况复杂, 用药疗效难以评价, 相对于心脑血管类和清热解毒类中药注射剂, 抗肿瘤中药注射剂配伍禁忌研究相对较少, 且多局限于报道与稀释溶媒混合后产生的配伍禁忌。此外, 无法分清患者在治疗过程中出现的不良反应是来源于中药注射剂还是来源于化疗药物, 或是来源于两者的配伍禁忌。这也是研究中药注射剂联合用药及其配伍禁忌的一大难题。 2.2 联合用药类型分析 现代药理研究表明, 活血化瘀类中药注射剂具有改善血液循环, 抗凝血, 防止血栓和动脉硬化斑块形成, 改善机体代谢功能, 促进组织修复等作用, 适用于一切瘀血阻滞之症, 临床主治范围广泛, 遍及内、外、妇、儿、伤等各科。活血化瘀类中药注射剂占有较大的市场份额, 是发展较好的中药注射剂品种之一。临床上活血化瘀类中药注射剂常与循环系统药物联合使用, 治疗瘀血阻络等原因引起的心、脑血管疾病。 中药丹参“能破宿血, 补新血”, 是活血化瘀要药, 基于丹参制成的中药注射剂活血化瘀功效显著, 在活血化瘀类中药注射剂中占有较大比例。将活血化瘀类中药注射剂分为丹参系列和非丹参系列两类进行配伍禁忌分析,