2例腭神经伸脱伤的神经吻合.docxVIP

2例腭神经伸脱伤的神经吻合 通常，面部损伤引起的神经损伤会发生神经损伤，导致伤口一侧和下肢的永久性感觉丧失，局部出现麻醉感，导致不独立流涎、伤口和伤寒。我们对2例颏神经撕脱伤进行一期吻合, 使患者的局部感觉功能得到恢复, 提高了患者的生活质量, 现报告如下。 1.临床资料本组2例均为男性。例1年龄34岁, 1998年10月26日骑摩托车急转弯时不慎摔倒, 下唇正中裂开, 牙龈「1-6撕裂, 下颌骨左侧外侧面暴露, 颏神经从颏孔处撕脱、离断, 患者入院时神志清楚;例2年龄20岁, 于1999年3月7日酒后骑摩托车摔倒, 下唇正中裂,6-2龈撕裂, 局部下颌骨暴露, 右颏神经从颏孔处离断, 伤后2小时入院神志清楚。 2.治疗方法 (1) 例1于局麻下用1‰新洁尔灭等常规清创、消毒, 生理盐水再次冲洗创面, 用微型电钻从颏孔向后约「4-6位置点状磨下颌体外侧骨板, 并用薄骨凿凿除包括颏孔在内的3cm×1cm外骨板, 见深面暗蓝色的下牙槽神经管薄骨板, 用弯血管钳去除此骨板后即见下牙槽神经束, 游离断端神经束约2cm, 然后将软组织中的颏神经束分离约1.5cm, 再次冲洗术区, 用剃须刀切除挫伤的神经断端每端侧约2～3mm, 使断端整齐, 在目镜20×物距20cm左右的手术显微镜下, 用9～0双针尼龙线用神经外膜-束膜联合缝合法吻合神经3针, 于邻近术区取2cm×1cm骨膜, 压扁略干燥后制成骨衣, 裹于神经吻合口周围, 将软组织及撕裂的牙龈复位缝合, 关闭口内、口外创口。 (2) 例2于下牙槽神经加颊神经阻滞及局部浸润麻醉下常规清创, 用1‰新洁尔灭消毒, 并用生理盐水再次冲洗, 见白色的颏神经断面, 游离并保护软组织内的颏神经断端2cm, 继而从颏孔向前磨除长约3cm、宽约1cm的下颌体外侧骨板, 即见暗蓝色的下牙槽神经管骨板, 去此骨板后见下牙槽神经束, 用鼓室探针钩出此神经束约2.5cm, 见神经束呈马尾状分股, 切除断端两侧挫伤的神经, 在目镜20×的手术显微镜下, 用11～0双针尼龙线行神经束膜缝合, 共吻合4针, 然后游离并切取唇动脉1.5cm, 剖开, 冲洗, 覆盖、包裹神经吻合处, 缝合、关闭口内、口外术创。 3.手术结果术后10天, 病人患侧下唇有肿胀感, 无明显麻木感;术后3月, 颏神经分布区有蚁走感及轻度肿胀感;术后6月, 蚁走感及肿胀感均不明显;术后12月, 患侧感觉同健侧基本一致, 患者患处对温、痛、冷、热感觉恢复良好。2例分别用神经外膜-束膜联合缝合, 取骨衣包裹吻合口与神经束膜缝合法、血管壁包裹吻合口, 两者疗效一致, 无明显差别。 神经外膜-束膜联合缝合法的手术效果 1.颏神经的分布及其解剖长期以来, 人们研究较多的是治疗面瘫的面神经的各种吻合法, 由于其主要为运动神经, 功能恢复不理想(1, 2), 文献资料很少提及颏神经吻合, 近年来, 由于车祸引起的颏神经损伤较常见, 颏神经分布于4-1或「1-4区的唇颊侧牙龈、下唇粘膜、下唇皮肤及颏前皮肤(3), 颏神经损伤后, 如不进行治疗, 易导致该神经支配区永久性麻木, 易咬伤或烫伤而影响进食。颏孔的方向并非与下牙槽神经管一致, 而是在下牙槽神经管末端约呈90°向上向外并略向后突然折转(4), 如此, 在颏神经受到突然的外力撕脱时, 突然的外力迅速集中于下牙槽神经管的该转折处, 导致颏神经在此处撕脱、离断, 从而保护了下牙槽神经管中的神经束, 使神经不致于缺损过多, 有利于神经的吻合、修复。 2.手术缝合方法及其效果20世纪60年代以前, 临床上一直沿用Hueter介绍的标准神经外膜缝合法, 有效率约30%～70%, 1964年Smith首先报道了用手术显微镜缝合神经外膜, 1972年Millesi用神经束膜缝合取得了良好效果, 近年来又发展成神经外膜-束膜联合缝合法(1, 2), 此即神经的显微缝合技术。由于颏神经撕脱离断的部位多发生于颏孔处, 故需去除包括颏孔在内的部分骨质以游离下牙槽神经断端约2.5cm, 去骨后宜锉平骨缘, 骨蜡填塞止血, 以保持视野清楚, 并反复冲洗残余骨渣以免损伤神经。钩取神经束时需用鼓室银质探针, 如用普通神经钩易刺伤下牙槽血管致再次出血。用血管壁或骨衣包裹神经吻合口, 有利于引导神经纤维再生长, 保护吻合口避免周围瘢痕组织侵袭, 并可防止由雪旺细胞等非神经细胞分泌的神经营养因子和趋化因子向外周扩散, 提高它们在吻合口的浓度, 更好地促进神经纤维的再生与再通, 且能抑制神经瘤的形成, 卜寿山等(5)认为外源性人工神经生长因子涂于吻合口会明显促进下牙槽神经再生, 加快神经功能的恢复。 3.手术中需注意的问题游离神经断端过长会影响神经血供, 游离过短又不利于手术操作, 一般每侧断端约2cm左右。吻合神经时需将两侧神经理直, 避