《伤寒论》泻心汤类方临床应用3例.docxVIP

《伤寒论》泻心汤类方临床应用3例 《伤寒》是中医临床经典，其辨证用药的方法在临床上起着良好的作用。作者将《伤寒》的三大经典方剂加以有效案例介绍如下。 1 胃中不和,则以生姜泻心汤为主 唐某, 男, 34岁, 2010年9月12日初诊。患者5 d前受凉后“感冒”, 发热恶寒、头痛、周身酸痛、咽痒咳嗽, 到某诊所诊治。服药后, 头痛、恶寒、咳嗽等外感症状消除而身热不退, 大便稀, 每日5、6次, 伴有胸闷欲吐, 腹胀纳差, 口淡无味。检视病历, 前医曾用藿香正气散加减3剂, 未获效验。来诊时体温38.3℃, 胸中烦闷, 腹不胀而觉脘部痞塞不舒, 嗳气有食臭味, 肠鸣即欲大便, 便色淡黄, 水样, 便中挟有不化的食物残渣, 无异臭, 每日5、6次, 量不多, 脉濡数, 苔薄白。查血常规及大便常规未见异常。中医诊断为痞证, 证属水热互结, 治宜和胃消痞, 散结除水, 兼以清热。以生姜泻心汤加味:生姜20 g, 制半夏10 g, 黄芩6 g, 干姜5 g, 党参15 g, 炙甘草6 g, 黄连3 g, 大枣10 g, 茯苓15 g, 苍术15 g。服药2剂, 热退泻止。停药后, 调节饮食而安。 按:《伤寒论》157条云:“伤寒汗出解之后, 胃中不和, 心下痞硬, 干噫食臭, 胁下有水气, 腹中雷鸣下利者, 生姜泻心汤主之。”本方为半夏泻心汤类方, 主治胃虚不能运化水湿饮食, 胃气上逆之“干噫食臭”, 热邪与胃中水饮互结之“心下痞硬”, 胃中水饮变动之“胁下有水气, 腹中雷鸣下利”。水饮为有形实邪, 与邪热搏结, 故胃脘部痞胀而按之有触手感是本方的主症, 食气不化而干噫食臭是本方辨证的关键。胃中水气或横走于胁, 或下走大肠则雷鸣下利, 故以生姜宣散胃中水饮为主药, 合半夏更能散饮降逆。芩、连清邪热, 与生姜、半夏合用辛开苦降, 以调理脾胃, 复其升降, 散其痞结, 同时芩、连尚能燥湿止泻。干姜佐生姜, 干姜气厚, 功兼收敛, 二药相合, 散中有敛, 守中有走, 既能温补中州, 又能反佐芩连苦寒。参、术、苓、草扶中补虚, 以益土制水。全方攻补兼施、寒温并用, 直中病机所在, 故疗效卓著。 2 神虚反应时治“惊癫” 肖某, 女, 43岁, 2010年11月20日初诊。患者近3年来随人学习“气功”, 平素喜夜间练功。半年前自觉受气功同道暗算, 自觉胸闷不适、纳少无味、汗出等不适, 3月前开始夜间噩梦连连, 如鬼物附身, 每于凌晨3时左右即惊悸不安, 旋即惊醒, 自觉肩臂、双手冰冷, 麻木刺痛, 难以入睡, 白天上症减轻消失, 曾多方寻医, 行心脏彩超、动态心电图、肝肾功能等检查无异常, 诊断为“神经官能症”、“焦虑症”, 服中西药物治疗效果不显, 患者痛苦不堪, 甚则不敢入睡。现症见:神疲乏力, 胸闷心悸, 纳少, 汗出, 月经延期, 量少色暗, 舌暗, 苔白, 脉弦。中医诊断为惊悸, 证属心阳亏虚, 寒湿瘀血内阻。治宜益气温阳, 调和阴阳, 活血化瘀。以桂枝加龙骨牡蛎汤加味:桂枝、白芍各30 g, 龙骨、牡蛎 (均先煎) 各20 g, 制附子 (先煎) 、大枣、丹参各15 g, 炙甘草、生姜各6 g。服药第2剂患者夜间肢冷麻木感明显减轻, 醒后能入睡, 守方加减服药半月诸症悉愈, 随访3月未复发。 按:桂枝加龙骨牡蛎汤方出《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》, 原方调和阴阳, 潜镇摄纳, 主治“男子失精, 女子梦交”之症。后世医家对其应用多有发展。清·郑钦安《医理真传》在原方基础上增附子, 用以治疗惊悸。笔者认为, 患者长期熬夜, 阳气耗伤, 兼之忧虑惊恐, 亦伤心血心气, 气血俱虚, 阴阳失调。心藏君火, 居上而震慑阴邪, 现君火虚弱, 则群阴上逆, 诸症并起, 正如《医理真传》指出“心阳不足, 阴邪所干”。治疗当以温补心阳为主, 兼以调节阴阳, 活血散寒。方中桂枝汤调和阴阳, 重用桂枝以温通心阳, 同时引心阳下交于坎阴;白芍、甘草、生姜、大枣补脾益气, 滋养血脉, 使阴津充而上奉以养神, 则阳有所附, 此调和阴阳治本之法;牡蛎、龙骨育阴潜阳、宁心安神, 而加以附子增强温阳之力, 加入丹参活血化瘀, 均为治标之策。诸药合用, 则标本兼顾, 阴阳相交, 使阳气复, 阴邪去, 悸自止, 心自安。 3 茯苓四逆汤加味 刘某, 男, 65岁, 2010年8月13日初诊。诉反复双下肢浮肿2年, 伴有心悸胸闷, 腹胀, 尿少, 每服西药利尿剂水肿即消, 因服药后极度疲倦, 难以坚持, 停则又发, 病情反复。亦曾服温阳补肾等中药而无效。半月前水肿再发, 伴有咳嗽、咳痰, 服利尿剂效果不显。现症见:下肢浮肿, 按之如泥, 腹胀纳差, 神疲乏力, 畏寒, 面色无华, 口干不欲饮, 轻咳, 咯少许白痰, 尿少, 舌暗有瘀斑, 苔白, 脉沉细涩。查心脏彩超提示: