《PSD患者评估规范》（征求意见稿）.pdf

T/CRHAXXX—202X 卒中后吞咽障碍患者评估规范 1 范围 本文件规定了卒中后吞咽障碍患者评估的基本要求、吞咽功能筛查和评估、进食评估、 并发症评估、康复护理评估及健康教育评估。 本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 卒中后吞咽障碍 post-strokedysphagia 因卒中导致大脑皮层、皮层下和脑干功能受损，致使参与进食的吞咽肌肉失去神经控制 而出现吞咽困难，特征为口咽吞咽障碍。 3.2 误吸 aspiration 在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道 和肺组织，根据症状分为显性误吸和隐性误吸。 显性误吸可即刻出现呛咳、气促，而隐性误吸发生当时不出现咳嗽或呼吸窘迫。 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 PSD——卒中后吞咽障碍 （post-stroke dysphagia） EAT-10——进食评估问卷调查工具-10 (eating assessmenttool-10) V-VST——容积-黏度吞咽测试 （volume-viscosity swallowingtest，V-VST） 5 基本要求 T/CRHAXXX—202X 5.1 应对所有清醒能配合的卒中患者进行吞咽功能筛查。 5.2 应动态评估卒中患者吞咽功能变化。 5.3 应对PSD患者进行进食、并发症、康复及健康教育的评估。 6 吞咽功能筛查和评估 6.1 吞咽功能筛查 6.1.1 清醒能配合的患者，应在进食第一口食物、水、药物前进行吞咽功能筛查。 6.1.2 宜采用EAT-10 （附录A）筛查。 6.2 吞咽功能评估 6.2.1 宜采用改良洼田饮水试验 （附录B）进行评估。 6.2.2 2级至5级患者，宜评估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。 6.2.3 3级患者，可进行容积-黏度吞咽测试(V-VST)评估 （附录C）。 6.2.4 4级、5级以及意识障碍患者，应评估管饲饮食方式。 6.2.5 病情变化时，应对吞咽功能进行再评估。 7 进食评估 7.1 进食前，应评估患者进食的环境、体位、餐具、饮食种类及食物分级 （附录D）。 7.2 进食中，应评估进食的一口量、食物入口顺畅性、吞咽速度，有无呛咳、湿性发音、呼 吸困难、气喘、血氧饱和度下降，是否有食物漏出、外溢及口咽部残留。 7.3 进食后，应评估进食量、进食时长、口腔卫生及胃肠道症状。 8 并发症评估 8.1误吸 8.1.1 应评估误吸高危因素，包括高龄、脑干病变、意识障碍、长期卧床、使用镇静药物、 流涎、反复呕吐。 8.1.2 应评估显性误吸症状，包括呛咳、咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降。 T/CRHAXXX—202X 8.1.3 应评估隐性误吸症状，包括患者体温、肺部体征及精神状态。 8.2 营养不良 8.2.1 宜采用营养风险筛查表(nutritionrisk screening,NRS2002)进行评估 （附录E）。 8.2.2 宜每天评估患者食欲、膳食情况包括摄入营养素及热量。 8.2.3 宜每周评估患者体重指数、血清白蛋白和血红蛋白。 8.3 脱水 8.3.1 应评估患者24h 出入量，有无口渴、尿少、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁。 8.3.2 应评估生化指标包括血电解质、尿素氮和肌酐。 9 康复护理评估 9.1 应评估患者吞咽康复配合度。 9.2 应评估患者张口、伸舌、发音及空吞咽能力。 9.3 应评估患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽能力。 10 健康教育评估 10.1 应评估患者和/或照顾者对误吸、营养不良表现、食物选择、口腔卫生及吞咽康复方法 的知识。 10.2 应评估照顾者喂食前准备、体位安置、合适一口量及速度的喂食照护技能以及发生呛 咳或窒息时的应急处理方法。