《PSD患者评估规范》（征求意见稿）.docxVIP

T/CRHAXXX—202X 卒中后吞咽障碍患者评估规范 1 范围 本文件规定了卒中后吞咽障碍患者评估的基本要求、吞咽功能筛查和评估、进食评估、 并发症评估、康复护理评估及健康教育评估。 本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 卒中后吞咽障碍 post-stroke dysphagia 因卒中导致大脑皮层、皮层下和脑干功能受损，致使参与进食的吞咽肌肉失去神经控制 而出现吞咽困难，特征为口咽吞咽障碍。 3.2 误吸 aspiration 在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道 和肺组织，根据症状分为显性误吸和隐性误吸。 显性误吸可即刻出现呛咳、气促，而隐性误吸发生当时不出现咳嗽或呼吸窘迫。 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 PSD——卒中后吞咽障碍（post-stroke dysphagia） EAT- 10——进食评估问卷调查工具- 10 (eating assessment tool- 10) V-VST——容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallowing test ，V-VST） 5 基本要求 5.1 应对所有清醒能配合的卒中患者进行吞咽功能筛查。 5.2 应动态评估卒中患者吞咽功能变化。 5.3 应对 PSD 患者进行进食、并发症、康复及健康教育的评估。 6 吞咽功能筛查和评估 6.1 吞咽功能筛查 6.1.1 清醒能配合的患者，应在进食第一口食物、水、药物前进行吞咽功能筛查。 6.1.2 宜采用 EAT-10（附录 A）筛查。 6.2 吞咽功能评估 6.2.1 宜采用改良洼田饮水试验（附录 B）进行评估。 6.2.2 2 级至 5 级患者，宜评估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。 6.2.3 3 级患者，可进行容积-黏度吞咽测试(V-VST)评估（附录 C）。 6.2.4 4 级、5 级以及意识障碍患者，应评估管饲饮食方式。 6.2.5 病情变化时，应对吞咽功能进行再评估。 7 进食评估 7.1 进食前，应评估患者进食的环境、体位、餐具、饮食种类及食物分级（附录 D）。 7.2 进食中，应评估进食的一口量、食物入口顺畅性、吞咽速度，有无呛咳、湿性发音、呼 吸困难、气喘、血氧饱和度下降，是否有食物漏出、外溢及口咽部残留。 7.3 进食后，应评估进食量、进食时长、 口腔卫生及胃肠道症状。 8 并发症评估 8.1 误吸 8.1.1 应评估误吸高危因素，包括高龄、脑干病变、意识障碍、长期卧床、使用镇静药物、 流涎、反复呕吐。 8.1.2 应评估显性误吸症状，包括呛咳、咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降。 T/CRHAXXX—202X 8.1.3 应评估隐性误吸症状，包括患者体温、肺部体征及精神状态。 8.2 营养不良 8.2.1 宜采用营养风险筛查表(nutrition risk screening, NRS2002)进行评估（附录 E）。 8.2.2 宜每天评估患者食欲、膳食情况包括摄入营养素及热量。 8.2.3 宜每周评估患者体重指数、血清白蛋白和血红蛋白。 8.3 脱水 8.3.1 应评估患者 24h 出入量，有无口渴、尿少、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁。 8.3.2 应评估生化指标包括血电解质、尿素氮和肌酐。 9 康复护理评估 9.1 应评估患者吞咽康复配合度。 9.2 应评估患者张口、伸舌、发音及空吞咽能力。 9.3 应评估患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽能力。 10 健康教育评估 10.1 应评估患者和/或照顾者对误吸、营养不良表现、食物选择、口腔卫生及吞咽康复方法 的知识。 10.2 应评估照顾者喂食前准备、体位安置、合适一口量及速度的喂食照护技能以及发生呛 咳或窒息时的应急处理方法。 T/CRHAXXX—202X 附录 A （资料性） EAT-10 吞咽筛查量表 表.1 EAT-10 吞咽筛查量表 问题 得分 0 1 2 3 4 1、我的吞咽问题已经使我的体重减轻 2、我的吞咽问题已经影响我在外就餐 3、吞咽液体费力 4、吞咽固体费力 5、吞咽药片（丸）费力 6、吞咽有疼痛 7、我的吞咽问题影响到我享受食物的快感 8、我吞咽时有食物卡在喉咙里 9、我吃东西有时会呛咳 10、我吞咽时感到紧张 总分 A.说明：在每一项得分处打 √ , 0 没有，1 轻度，2 中度，3 重度，4 严重。 B. 得分：最高 40 分。 C. 结果与建议：如果 EAT-10 总评分≥3 分，可能在吞咽的效率和安全方面存在问题。建议 做进一步的吞咽检查和治疗。 T/CRHAXXX—202X 附录 B （资料性） 改良洼田饮水试验