郑州高新区专利转化专项计划项目申报书【中小微企业获取专利技术项目】.docxVIP

郑州高新区专利转化专项计划项目申报书

【中小微企业获取专利技术项目］

申报单位：（盖章）

企业划型：口中型口小型口微型

单位地址：

企业法定代表人：

项目联系人：电话：

信用承诺书

我单位已完全了解《关于组织申报2023年郑州高新区实施专利转化项目的通知》，并郑重承诺如下：

.本单位近五年信用记录良好，无违法违纪行为。

.本单位提供的所有材料均依据申报要求如实提供，全部真实有效，无任何虚假伪造，所申报项目未获得过财政资金支持。

.如果获得本专项资金支持，本单位承诺配合政府有关部门的监督和管理工作，并同意接受相关部门的检查和审计。

.如违背以上承诺，我单位及相关责任人员愿意承担相关责任。

法定代表人（签字/章）项目申报单位（公章）：

日期：年月日

中小微企业声明函

公司

郑重声明：我公司所属—行业，公司从业人员一人,营业收入为万元，资产总额为万

元，属于（中型企业、小型企业、微型企业）。

我公司申报2023年郑州高新区专利转化专项资金支持的专利转让、专利许可，来源专利权人为高等学校或科研机构。我公司不属于原专利权人的分支机构，不存在控股股东为大型企业的情形，也不存在与大型企业为同一控制人或关联企业的情形。本申报项目中不存在作为高校院所下属的知识产权资产管理公司、科技园管理公司等开展专利运营工作的企业从所属高校、科研机构受让或许可专利的情形。

本企业对上述声明内容的真实性负责。如有虚假，将依法承担相应责任。

企业： （盖章）

日期：年月日

一、申报单位基本信息

企业基本情况

企业名称

单位地址

统一社会信用代码

注册日期

注册资本（万元）

业务范围

（按营业执照）

企业法定代表人

姓名

职务

固定电话

手机

企业联系人

姓名

手机

固定电话

E-mail

通讯地址

邮编

2022年企业经营情况（万元）

企业总收入

企业利润

缴纳税额

研究开发经费

企业人员情况

企业职工总数

研发人员数量

知识产权人员数量

企业有效专利截至2022年底（件）

有效专利数量

其中发明专利数量

其中实国新型数

其中外观设计数量

二、专利技术交易情况

专利技术来源方

单位名称

单位性质

口高等学校（含高校下属的研究院、知识产权资产公司、

科技园管理公司等专门承担专利运营的单位）

□科研机构（含具有科研和专利转化活动的医疗服务机构）

是否是交易标的第一专利权人

□是 口否

专利技术合同情况

交易方式

口专利技术转让 口专利技术许可

合同生效时间

专利技术接受方

合同金额（万元）

其中：专利交易金额（万元）

已支付合同金额（万元）

其中：已支付专利交易金额（万元）

交易专利数量（件）

交易专利类型

发明：件

实用新型：件外观设计：件

在固家知识产权局办理完成专利权转移或许可合同备案手续

口是 □否

专利技术交易和实施情况简述

（不超过300字）

新权利人或受许可人，按文本顺序

注：如有多项合同，可复制多个上述表式，自行加页。专利交易明细清单请填写附表。

三、申报单位意见

我单位确认上述填报内容及所提供的材料真实、有效。我单位承诺将严格按照有关规定和要求承担相应责任，并配合接受监督和审计。

法定代表人（签字/签章）：

申报单位（公章）：

年月日

附表

专利交易清单（可加页）

序号

专利号

专利类型

交易类型

原专利权人

原专利权人单位类型

新专利权人/受许可人

交易登记日期

交易金额（元）

备注

注：一件专利填写一行。专利类型是指：发明、实用新型、外观设计。原专利权人和新专利权人/受许可人均需按专利证书文本顺序或许可合同文本中先后顺序填写。交易类型是指：专利转让、许可、作价入股等。原专利权人单位类型是指：大专院校、科研机构、国有企业等。