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不同游离组织瓣在口腔颌面-乳头肿瘤缺损与修复中的应用

手术后，口腔肿瘤根治术后留下的大面积硬组织缺损大多存在于术后严重的面部畸形和障碍中。选择适当的修复重建方法,能够确保肿瘤的根治范围,同时对患者的外形以及功能给予最大程度的恢复。本研究通过对1979~2006年间我院完成的2549例游离组织瓣移植患者的回顾分析,旨在探讨不同游离组织瓣在修复口腔颌面-头颈部缺损中的作用,统计各年代游离组织瓣移植的成功率,分析失败原因。

1材料和方法

1.1游离组织瓣移植手术

1979~2006年间我院对2549例患者进行了游离组织瓣移植手术,其中良性肿瘤1014例,恶性肿瘤1535例,良恶性比例为1∶1.5。男女比例为1.5∶1,年龄12~90岁,平均年龄62.4岁。

1.2游离组织瓣的制备

舌缺损574例,下颌骨缺损460例,口底缺损386例,颊部缺损313例,口咽部缺损112例,上颌骨缺损111例,其他部位(例如唇部、腮腺区、颈部等)252例,复合缺损341例。应用单一游离组织瓣修复缺损者2437例,多个游离组织瓣修复缺损者112例。共制备并移植游离组织瓣2684块。修复缺损所采用的游离组织瓣以及构成比情况见表1,不同部位的缺损修复重建方式见表2。

2口腔颌面部缺损修复成功率及应用情况

游离组织瓣移植总成功率为96.80%(2598/2684),近年来成功率不断提高。按年限统计,1979~1989年成功率为92%(共522例,成功480例),1990~1995年成功率为97.5%(共435例,成功424例),1996~1997年8月成功率为96.9%(共194例,成功188例),1997年9月~2004年4月成功率为98.2%(共1139例,成功1118例),2004年5月~2006年12月成功率达98.5%(共394例,成功388例)。

前臂皮瓣移植是口腔颌面部缺损最常用的修复方式(64.12%),见图1。其他游离组织瓣的应用情况分别是:游离背阔肌皮瓣9.31%,见图2。游离胸大肌皮瓣5.70%,见图3。髂骨肌皮瓣和腓骨肌皮瓣各占9.99%和8.46%(上颌骨游离骨肌瓣主要以腓骨为主,下颌骨修复中的髂骨肌瓣与腓骨肌瓣比例为1∶0.84),见图4、5。其他游离组织瓣占2.91%。多个组织瓣联合修复口腔颌面头颈部缺损,见图6。

2684块游离组织瓣移植总成功率达96.80%,各游离组织瓣的成功率见表3。

3讨论

3.1功能恢复的可行性

口腔颌面-头颈部肿瘤根治术后遗留的大面积软硬组织缺损,往往造成患者术后严重的面部畸形及功能障碍,影响生存质量。以往多采用简单膺复体戴入或皮管延迟整复,其治疗目的仅仅限于覆盖创面,而且治疗时间长,功能恢复的效果不理想。自20世纪70年代显微外科技术用于口腔颌面外科领域以来,各种游离组织瓣移植为口腔颌面部缺损修复开辟了崭新的途径,尤其对口腔颌面-头颈肿瘤患者术后缺损外形的恢复与功能的改善提供了最大的可能性。根治性外科为肿瘤根治提供基础,功能性外科对提高患者生存质量不可缺少。功能性外科包括保存性功能外科和修复性功能外科,保存性外科是在肿瘤根治的原则指导下,尽可能保留健康组织;而修复性外科是针对肿瘤切除后遗留的各类缺损进行一期或二期整复手术。

3.2自由组织瓣的应用

3.2.1带蒂含骨即含组织瓣的治疗

最常用的是血管化前臂皮瓣,属于动脉干网状皮瓣,具有供血血管相对恒定,供区功能障碍小,以及可以折叠来修复缺损等优点;在口腔颌面外科组织缺损的修复中具有很大的灵活性,其制备简便,安全可靠,明显优于传统的带蒂组织移植。前臂皮瓣可分为桡侧前臂皮瓣和尺侧前臂皮瓣,桡侧前臂皮瓣由于操作简便,被国际上广泛应用。尺侧前臂皮瓣具有术后供区美观、功能障碍小等优点。前臂皮瓣可用于修复缺损面积和体积较小而且功能性较强的器官,例如舌、软腭、唇、颊等,也可与其他游离组织瓣共同应用,修复较大的复合缺损。前臂皮瓣是小于1/2的舌体缺损首选的修复方式。由于皮瓣厚度较薄,修复咽部以及喉切除术后的缺损也具有其他软组织瓣无法替代的优点。还可以制备桡骨与桡侧前臂皮瓣的复合瓣,用于修复下颌骨和皮肤、黏膜缺损。其缺点是由于面积和体积的限制,不宜独立应用修复较大的缺损。

3.2.2带蒂胸径皮质的移植

以胸大肌和背阔肌皮瓣为典型,均属于肌间隔血管皮瓣,由肌内的穿支血管为皮肤供血。两者提供的软组织量充足,适用于口腔颌面部某些大型缺损的修复。也可一分为二,修复面部贯通缺损。胸大肌皮瓣多数采用带蒂方式修复缺损,我科从20世纪80年代后,带蒂胸大肌皮瓣采用锁骨下隧道转移修复口腔颌面部缺损,较锁骨上修复方式扩大了修复半径。但对于口裂以上的颅颌缺损,带蒂胸大肌皮瓣的修复会受到限制,此时正确的选择应是游离移植方式。1978年,Quillen等首次将带蒂背阔肌肌皮瓣