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RCA在门诊西药房管理中的应用

甘晓菁（厦门市中医院361009）

摘要：通过我院门诊药房一起出门差错进行分析，介绍根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）在门诊西药房管理中的应用。通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因，制定了与此事件相应的整改措施，对整改效果进行追踪和确认。RCA为药房质控管理提供一种系统的处理差错的科学方法，值得在医院任何一个药房中推广。

关键词：RCA门诊药房质控管理

ASHP，即美国医院药师协会早有指出，不良系统设计、作业流程不规范、工作条件等元素是导致错误发生的根本，这些也会让医疗人员未能及时发现。根本原因分析与之前的只限于个人执行上的检讨不同，主要采用的是回忆医疗不良事件分析，重点集中在整个系统、过程的优化。【1】根因分析法（rootcauseanalysis,RCA），指的是由错误中去找到失败的经验，学习并分享这些经验，可在优化流程，防范事前等起到作用，并且可由多方位、多个角度及层次去提出具有针对性的方案，可以最大限度防范相似不良事件发生，改变并优化传统质量管理只能治本不治本的问题，可处理多项事件。

门诊药房药师的一项基本工作就是处方调剂，但在整个流程中，即正确西药——患者拿药这一个过程，会受到如环境、个人、管理等原因的影响，只要基本一个环节有错训出现，就会导致整个链条的错误，严重的还会引起纠纷。本院的门诊药房，也发生了一起差错，针对此事我们进行了RCA分析，具体实施是根据组成团队、找出原因并确定根本，拟定并执行改进的计划几个步骤进行。以分析药品差错的根本原因为基础，找出有关问题并拟定优化措施，同时严格执行，对工作环境以及不良习惯进行改善，极大减少了药品的差错率，最大限度确保患者用药的安全性。

1.事件简要经过

患者许XX，男性20岁，2016年6月11日到我院耳鼻喉科就诊，通过诊断定为：“扁桃体周围炎”，给予开具“头孢曲松钠粉针（罗士芬）”静脉滴注，每次1g，每12小时一支，共开4支。随后病人到门诊药房取药。门诊药房药师将药品调剂成头孢曲松钠粉针（国产），而核发药师未核对出错误，将药发给病人。且输液护士也未核对出错误，患者在皮试之后错误注射了“头孢曲松钠国产”。第二天复诊时，医生又开具了同样的药品，而在输液时护士才发现病人前一天输注的药品与开具不符，要求病人重新皮试正确的药品，病人知悉情况后引发不满并投诉到上级部门。

2.事件调查与分析

2.1成立了RCA小组

2016年6月12日我药房立即成立了专门的RCA小组，组长西药房组长，组员由药房质控管理小组各成员组成。

2.2资料收集与原因查找

领导人员在接到这一事件后，先对错误的严重性开展了公正的评估，将问题定性成是因药品发错而造成的投诉，并且组织了专门的会议，对责任人先进行尝试的访谈，并根据事件所发生的顺序让有关人员对事件发生的经过进行详细记录，同时参考上报不良事件报告书、责任护士上报记录。对有关药品存放位置、规格、外观等信息进行收集。之后再对调剂人员的资历、背景、工作情况、劳动强度等进行分析。对药房调剂核发流程、管理等多个环境一一整理。【2】通过“头脑风暴”，应用运用5W方法，从环境、管理因素、教育、个人四个方面找出可能的各种原因并绘制鱼骨图（如附图）。共找出各种原因，一共25条。

图1发药错误发生原因的鱼骨图

3.结果

3.1确认根本原因

对所拟定的25条原因，一步一步回忆，同时通过排除后是否还会再次发生，回答“是”或“不是”，最原明确了9条根本原因，并合并成为三项内容【3】：

发药人员未按审核流程执行查对，只是以自己的感受核对同名多规格的药品，因此发错了药品，如果排除这行为，要严格根据“四查十对”进行就不会再次发生，这是根本的原因【4】。

发药人员过度信任调配员，发生了错误，排除此种行为后还会发生发药错误归为近端的原因。

3.1.1药品管理制度执行不到位

同名多规药品相近摆放，摆放处无标识，无提醒多规及听似的提示贴标。

3.1.2“四查十对”制度未执行到位

调配员过度信赖发药人员，且发药人员未按审核流程执行查对，凭印象按通用名核对发药，发药时未再次核对相似药品的名称及规格、厂家。

3.1.3医院无“疑问追访机制”

发药人员有疑问时未及时追访，存侥幸心理。未再去追问病人，也未核对处方药品库存。

3.2制定并执行改进计划

3.2.1药品管理制度的确立并实施

西药房对相似药品管理制度重新拟定，集中开展有关药品管理制度、标识管理方法有关培训【5】对所有药品实施易混标识管理，多规的药品放在了醒目标识之地，听似、看似的采用分开存放，并且加贴了警示标识管理；开展药品抽查制度，定期在安全检查时，对这项工作开展监督。

3.2.2科室人员严格执行查对制度

全药房加大对《药剂科药品调发制度》的学习、强化。质控管理人员书