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最新：高龄女性不孕诊治指南

随着越来越多的育龄夫妇推迟其生育计划,以及我国二孩政策全面放开,高龄希望生育父母的比例逐渐增加。然而,随着女性年龄增加,卵巢功能逐渐下降,且女性子宫肌瘤、瘢痕子宫等发生率显著增加,不孕症的发生率逐渐增加。

高龄女性即使通过辅助生殖技术(ART)获得成功妊娠,妊娠并发症和内、外科合并症的发生风险亦会随年龄增大而增加,如高龄患者流产、胎死宫内、低出生体质量、早产、妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等。对于高龄不孕患者的诊治策略目前尚缺乏一致性,患者的诊治疗效更是参差不齐。中国医师协会生殖医学专业委员会组织生殖内分泌及ART专家编写本指南,希望本指南可以规范我国高龄不孕女性患者的诊治流程。

提示

本指南全文包含高龄女性生育状况，高龄女性生育力评估，高龄女性孕前身体和营养准备、咨询，高龄女性子代遗传学特征及评估、咨询，高龄女性内外科合并症发生状况及特点，高龄助孕策略等几部分，本文仅发布高龄女性孕前身体和营养准备、咨询，高龄女性内外科合并症发生状况两部分内容，感兴趣读者可在《中华生殖与避孕杂志》2017年第二期阅读全文。

高龄女性孕前身体和营养准备、咨询

01孕前准备

对于计划妊娠的高龄女性,在准备妊娠前至少3个月对健康状况进行检查、调整,并根据计划妊娠夫妇的个体情况,接受孕前健康教育与指导,主要内容包括饮食结构及生活方式调整、补充叶酸、基础疾病处理、改变不良生活习惯、远离不良理化刺激、采用合理避孕方式、疫苗接种(受孕前3个月内及孕期禁止接种,免疫用类毒素、灭活疫苗应谨慎接种)。

02孕前咨询与风险评估

根据孕前健康检查结果,对所获得的夫妻双方所有资料进行综合分析,评估高龄女性可能存在的遗传、身体健康状况和环境等方面的危险因素,并综合评估风险程度,提出个性化医学指导意见,供计划妊娠夫妇知情选择。

1健康状况检查

通过咨询和医学检查,了解准备妊娠夫妇及双方家庭成员的健康状况,针对存在的可能影响生育的健康问题提出建议,并了解与生育有关的用药史、疾病史、家族史、婚育史、生活方式、营养状况等一般情况。

2孕前医学检查

①一般检查:包括体格检查和辅助检查,在孕前咨询过程中了解有其他高危因素存在时,应进行针对性检查并提出具体检查项目(表1),40岁的女性建议在妊娠前行乳腺钼靶摄片排查乳腺病变,同时建议男方完成HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查等病原微生物学检测。②生育力评估:高龄女性在常规孕前体检的基础上需针对性开展生育力评估检查。卵巢储备功能评估主要包括基础性激素测定、AFC、AMH测定等。随着年龄的增加,子宫肌瘤、子宫内膜息肉、EMS及子宫腺肌病等疾病的发病风险增加,应常规行妇科超声检查排除子宫及双附件疾病。怀疑宫腔内有占位性病变、子宫畸形,或既往有子宫手术史、分娩史及多次人工流产史而考虑宫腔粘连者建议行宫腔镜检查,同时建议男方完成精液动力和形态学检测。③遗传学检测:既往有不良妊娠结局、有遗传性患儿出生、或有遗传性疾病家族史的夫妇,建议双方均接受相应的遗传学咨询及细胞遗传学或分子遗传学检测。

3咨询内容与风险评估

女性年龄35岁,自然受孕能力下降,一个自然年内的累计受孕率大约为75%,40岁后下降更为迅速,仅为35岁时生育力的一半。高龄女性受到年龄和卵巢储备功能减退的双重影响,不孕率、流产率及子代出生缺陷(尤其非正倍体)、各类妇产科并发症及合并症等发生风险均显著增加。

大于35岁孕产妇围产期死亡率、死胎及死产发生风险增加,在40岁的人群中尤为明显,主要与卵巢储备功能减退和卵母细胞老化、心血管机能减退、肥胖、糖尿病、胎盘早剥、手术产的并发症等发生风险增加有关。

1、高龄女性内外科合并症发生状况及特点

高龄女性合并循环系统疾病

1高血压病

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征,简称为高血压。高血压与其他心血管病危险因素共存,是重要的心脑血管危险因素,可损伤重要脏器,如心、脑、肾的结构和功能,最终导致这些脏器的功能衰竭。高血压定义为未使用降压药的情况下收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和/或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)。原发性高血压妇女在孕前必须得到专科医生的恰当治疗并详细了解妊娠及分娩的相关并发症风险,尤其是年龄≥35岁的备孕妇女更需要从生活方式及安全用药等方面全面评估全身健康状况。

（1）对高危因素的评估

妊娠高血压相关的高危因素包括:备孕妇女年龄≥40岁;有子痫前期病史或子痫前期家族史(母亲或姐妹);抗磷脂抗体阳性;高血压、慢性肾炎、糖尿病;备孕时BMI≥35kg/m2;首次妊娠、采用ART助孕增加多胎妊娠风险者或距上次妊娠间隔时间≥10年等。

（2）对高危人群可能有效的预防措施

①适度锻炼;②合理饮食:不推荐严格限制盐的摄入;③补钙:低钙饮食(摄入量600mg