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2023胃镜的内镜操作技巧

据估计，美国每年要进行610万次上消化道内镜检查。而近期有几项研究数据引人深思：一是约11.3%的上消化道癌症在诊断前3年的内镜检查中漏诊。另外还有约25%的食道癌，在前一次胃镜检查中未被诊断,而在其后的12个月内被诊断出癌症。不认识病变、内镜技术差、对所疑诊病变活检不充分以及表面黏膜显示不清等都是漏诊的潜在原

因。

目前美国胃肠内窥镜学会(ASGE)与美国胃肠病学学会(ACG)联合提出了一份包含45个质量指标的清单，虽然我们所有人都应该熟悉这个清

单列表，但在日常实践中完全遵守它是比较困难的。

因此，提出十个实用建议以帮助内镜医生完成有效和安全的胃镜检查。

一、内镜操作前准备

针对患者的主要症状和目前接受的治疗收集病史。上消化道症状的详细病史能够帮助术者对即将面对的疾病状况有一个预期，并且有助于

鉴别诊断。

此外，还需注意提前签署知情同意书、确认手术适应症、审查所有的风险和益处。对于治疗性内镜，例如ESD、EMR等，还需要提前准备

手术的替代方案。

二、规范地操作胃镜

要点1:舒适的站立位置

调整手术床高度，使患者口部与内镜插头(连接部)等高；

内镜置于身前，内镜的操作部置于左手掌面以方便进行顺时针旋转。

要点2:遵循适当的插管技术

内镜先端笔直插入口腔，并使舌头保持在屏幕顶端。

插镜过程中，右手持镜的部位距离内镜先端约25-30cm。

推镜向前可见悬雍垂在中间，然后继续通过梨状窝(我通常是右侧),

轻轻地将镜子推入食管。

图1:进入食管前可见的两侧梨状窝

通过幽门时，为了能够让镜子在胃大弯处得到支撑，需缓慢持续进镜，

直到幽门口。

另外注意十二指肠进境并不是一个“看不见”的操作过程，应注意观察，

先顺时针后逆时针旋转镜身以进入十二指肠降部。

要点3:旋转(镜身)是胃镜检查成功的关键

胃镜的多数旋转都是顺时针，注意协调左右手的操作。以轻微的逆时

针旋转通过贲门，以顺时针旋转沿胃小弯通过胃腔。

推进内镜时不要过度充气，这也有助于内镜在十二指肠球部的稳定。

要点4:缓慢进境和退镜

记住所有的操作都是由镜子经过咽喉部传导，因此动作必须轻柔。

插入食管的过程也必须缓慢和温柔，因为你不知道前面等你的是一个

憩室还是一处狭窄。

另外十二指肠退镜也要慢，这样你能观察到D1和D2的连接部。

要点5:在十二指肠降段时，减少内镜在胃部起袢

这样你能更容易地控制和操作，病人也会更加舒适。

三、清洗表面黏膜

覆盖在食管、胃和十二指肠黏膜上的唾液、黏液、胆汁和其他可移动

的液体应充分清洗和清除。

可水泵冲洗，也可以考虑在水中加入西甲硅油和n-乙酰半胱氨酸

(NAC)冲洗，特别是在电子染色内镜检查前。当黏膜充分清洁时，

图像质量会显著改善。

四、花足够的时间仔细检查

首次胃镜检查是最重要的，不花足够的时间会导致肿瘤的漏诊。不要

试图压缩胃镜的操作时间，以完成你积压许久的肠镜工作量。

巴雷特食管的检查时间应为每厘米1分钟，这样能显著提升高级别异

常增生和食管腺癌的检出率。

对于胃黏膜，花3分钟检查能比花2分钟检查提高50%的胃腺瘤和胃

癌检出。

另外还可以对胃窦、胃体和胃底进行系统的四象限观察和留图记录，

以进一步增加可疑病变的检出。

最后在进行电子染色或者染色内镜观察时，安装一个透明帽是一个好

主意。

五、适当活检，不要活检过少也不要活检过多

在决定活检位置和获得多少活检标本时，要考虑活检的适应症和数量。

任何可见病变或异常黏膜的靶向活检总是比随机活检提供更高的成功

率。

对弥漫性疾病，如包括乳糜泻、HP感染、胃肠道化生、嗜酸性食管炎、疑似癌变区域和巴雷特食管等，进行组织学诊断需活检至少4-6份标

本。

对于巴雷特食管：每2cm获取4个象限的标本。

对于疑似HP感染：一共取5个标本；从离幽门2-3cm的胃窦部取2个标本，即胃大弯远端1个，胃小弯远端1个；从离贲门8厘米的胃体取2个标本，即胃小弯和胃大弯各取1处；最后在胃角处取1个标

本。

对于乳糜泻：取多个十二指肠活检标本，包括1-2个球部标本(9点或

12点位置)和至少4个球后部标本。

对于嗜酸性食管炎:从食管近端和远端以及明显炎症的靶区获取至少5

个活检标本。

对于胃肠化生或慢性萎缩性胃炎：从胃窦和胃体的小弯和大弯处获取

活检标本。

图2:胃黏膜可见肠化生

不用活检正常或不规则的Z线。约20%的不规则Z线(柱状节段小于1cm)在活检中显示肠化生，这虽提示巴雷特食管的诊断，但临床意义并不确定。一项纳入1791名患者的队列研究显示，不规则Z线在5.9

年(中位值)的随访期内，无任何一例进展为异常增生或者癌。

六、没有反转镜身检查贲门和

胃底的胃镜是不完整的

在胃镜检查中确保你没有盲点，确认没有贲门病