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国际妇产超声协会对胎儿心脏超声检查的影响

国际医学研究指南

国际妇女超声协会（isiog）是一家致力于促进妇科学成像安全应用和质量培训的科学机构。ISUOG临床标准委员会(CSC)专职负责起草影像诊断的临床应用指南,发表ISUOG认定当前最优秀的操作指南。尽管ISUOG尽最大努力确保指南发表时是准确的,但是ISUOG及其雇员不为该指南的任何错误或误导数据负责。CSC并非要确立一个法律标准,任何个人及组织都可以在ISUOG许可下自由发表临床操作指南。(info@isuog.org)

本文件包括过去ISUOG发表过的中孕期胎儿心脏超声检查指南的修订版及当前产前诊断先天性心脏病(CHD)的最新知识。参考循证医学的结果及其他指南,这个新的指南将心脏流出道切面增加到原来仅有四腔心切面的常规筛查内容之中。

先天性心脏病是导致儿童死亡的首要原因,发生率约为4‰~13‰。1950~1994年期间,约42%报告至WTO的儿童死亡病例是由于心脏畸形导致的。结构性心脏异常也是产前超声诊断中最容易漏诊的畸形之一。虽然产前诊断出先天性心脏病可以改善部分心脏畸形的预后,但是不同机构的产前诊出率差异很大。这些差异部分是由于检查者经验、孕妇肥胖、探头频率、腹部瘢痕、孕周、羊水量以及胎位不同所造成的。医学继续教育以及经常与胎儿心脏超声专家交流则有助于提高诊断水平。例如,英国北部一所医疗机构在经历了2年系统培训后,主要心脏畸形检出率提高了一倍。

胎儿心脏超声检查的目的是在中孕期最大限度地发现胎儿心脏畸形。这个指南可用于低危人群中的心脏畸形筛查,可帮助识别基因综合征,并为产前咨询、产科处理及多中心合作治疗提供临床资料。如果怀疑心脏畸形,应该进行系统的胎儿心脏超声检查。

2提高检出率

尽管四腔心切面和流出道切面已经广为人知,检查者仍应知道影响检查准确性的主要因素。通过以下方法可以明显提高检出率:认识到四腔心切面不仅仅是计数心腔的数目,了解到部分先天性心脏病在晚孕期才能被发现,知道部分特殊类型的先天性心脏病(如大动脉转位、主动脉缩窄)四腔心切面是正常的。四腔心切面加上流出道切面是改善先天性心脏病检出率的重要方法。

3早孕期与中孕早期发现情况

胎儿心脏检查的最佳时间是孕18~22周,部分心脏结构需要到孕22周以后才能清晰显示。部分心脏畸形可能在早孕晚期或中孕早期被发现,特别是同期已发现颈项透明层增厚[30,31,32,33,34,35]。尽管多数孕妇要求尽早知道胎儿是否患有先天性心脏病,但是通常在孕20~22周才能诊断先天性心脏病,此后无须再复查。

4技术因素

4.1.2接头选择

高频探头可以提高分辨率,但是会减低穿透力。在了解分辨率与探测深度的相关关系后,尽量选择高频率的探头。谐波可以改善图像,特别是晚孕期腹壁厚的孕妇。

4.2调整仪器设置

二维图像始终是胎儿心脏检查的基础。应注意调整仪器设置保证高帧频、高对比度、高分辨率,调低叠加,只用一个焦点,尽量采用小视野成像。

4.3心脏结构正常

应尽量放大图像,使心脏占据整个图像的1/3~1/2。使用视频回放功能实时显示正常心脏结构,确认整个心动周期中瓣膜的运动是否正常。图像放大和视频回放有助于识别心脏畸形。

5心脏疾病的检查

根据近期文献报道的结果,流出道切面已被加入到胎儿心脏超声检查范畴之内[38,39,40,41,42,43,44,45,46]。

5.1晚妊娠和心肌病

四腔心切面不仅仅是计数胎儿心腔的数目,表1及图1、2包含了四腔心需要观察的主要内容。首先应该确定胎儿的左右方位,从而判断心脏的位置是否正常,胃泡和心脏是否均位于左侧。正常心脏大小不超过胸腔横断面积的1/3。心脏周围有时可见窄的环形低回声区,容易被误认为是心包积液。

心脏主要位于左侧胸腔,心轴45°±20°(图1)。即使四腔心显示不满意,也应该重点观察心轴及心脏位置。发现心脏或胃泡不在左侧时,应怀疑内脏位置异常。心轴异常时心脏畸形的风险增高,特别是流出道畸形,并与染色体异常有关。膈疝、胸腔占位病变如肺囊腺瘤样畸形常常导致心脏位置异常,肺发育不良或肺缺如也可引起心脏位置异常。心轴左偏也可能是由于腹裂或脐膨出造成的。

正常心率为120~160次/分。正常中孕期胎儿可出现暂时性轻微心动过缓。持续性心动过缓,特别是心率低于110次/分,需要动态观察排除房室传导阻滞。胎儿缺氧可引起晚孕期重复出现的胎儿心率减慢。偶然出现的早搏通常与结构性先天性心脏病无关,属于良性表现并可自发缓解。然而,部分病例可发展成有临床意义的心律失常,需要进行系统胎儿超声心动图检查。轻度心动过速(160次/分)可能是由于胎动引起的。持续性心动过速(180次/分)则需要进