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医院健康体检表
体检医院名称：成都市第五人民医院 体检日期：2014年12月24日
姓名
工作单位出生地身份证号码
既往病史
甲状腺淋 巴
外 肛 门泌尿生殖
科 器
其 它
蒋正明 性别
平安保险
四川成无
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/
/
男 出生日期
民 族
脊柱四肢关节
未出现异常
/
95年6月2日
汉
正常正常正常
医师签字：
血 压 正常
内 肝 /
腹部器官 正常
医师签字：
科 脾 /
其 它
胸部X线透视
/
/ 医师签字：
心 电 图
转 氨 酶 36μ/L
正常心电图
乙肝表面抗原 0.8col
医师签字：化验员签字：
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好√ 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
主
1．心血管病
6．结核病
2．脑血管病
7．糖尿病
检
3．慢性呼吸系统病
8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病
9．其它慢性病（具体）：
结
果
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：
填写日期：2 年 月 日
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