护理文件书写课件.pptxVIP

1;护理病历书写;是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。;1、体温单

2、医嘱单

3、手术清点记录单

4、护理记录单;;随着医疗纠纷的升级，

对证据的要求越来越高，

导致不少医院总是试图追求护理文书尽善尽美，越写越多;;;简化要求（卫生部、卫生厅）

1、减少表单

2、表格化

3、减少书写

4、每班书写不超过30分钟;1、书写基本要求

2、护理记录原则

3、护理记录范围

4、护理记录方法;1、护理文件书写基本要求：

用蓝黑钢笔书写

量词要用阿拉伯数字

药物不能用化学分子式代替；

签名和审签：上级护士用红笔修改并在前签名。;1、护理文件书写基本要求：

错别字不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，应将错误处用同色笔划双横线，并在右上方写出

正确的文字，注明修改日期并签名

记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；同一页相同的时间可以省略;2、护理记录原则：

① 内容确切：不能含糊描述。

夜间睡眠差。---夜间睡眠几点到几点！

②客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的

内容，包括听到的 、看到的、嗅到的。不能夹杂护理人员的主观想象。

患者切口引流量多。---患者切口引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,汇报医生。;2、护理记录原则：

③与医疗记录协调一致

医生----患者有高血压病史10年。护士----患者有高血压病史6年。;;3、护理记