问诊、病历书写 PPT.pptx

问诊Inquiry

病历书写Medicalrecord;你接诊病人的第一句话是：

你在问诊时如涉及患者隐私，你会如何问？

当你询问患者的吸烟史时，你会如何问？

当你不清楚如何回答患者的询问时怎么办？;;临床医生必须掌握的基本技能

问诊是病史采集的主要手段，

诊断疾病的重要方法

病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。

为查体和诊断性辅助检查提供依据

忽视问诊，容易造成漏诊和误诊;二、重要性;问诊的医德要求;一般信息：

一般项目疾病信息：

主诉现病史既往史

系统回顾个人信息：

个人史

月经史、婚姻生育史家族史;一般项目(Generaldata);;对主要症状的修饰;言简意赅

文字简练

用一、二句话概括疾病的主要问题

一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字;;;注意的问题;;一般描述方法：患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状

例:患者于2017年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛

…

患者于2017年3月14日运动后突感右胸痛…;出现部位、性质、程度及持续时间

部位：上腹部、右下腹

性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受

时间：短暂、阵发或持续

症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系

肺结核多在午后发热

夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重

结肠炎的腹痛可于排便后缓解;;逐渐加重还是逐渐好转，影响因素是什么有无新的症状出现

原有症状有无突然加重或性质改变;;何时在何处诊治？

曾作过那些检查？结果如何？

曾用过什么药？剂量？疗效如何？重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况

糖尿病病人用降糖药情况

心衰病人服用毛地黄情况

哮喘病人使用茶碱情况

结核病人服用抗结核药情况

感染病人使用抗生素的情况;患病后的:

精神状况

食欲及食量改变体力状况

睡眠状况

大、小便状况体重增减情况;注意问题;;昨日咳嗽、右胸痛加重，咳铁锈色痰，胸痛为针刺样，于深吸气和咳嗽时加重，持续发热，体温38-39oC，出汗不多。患病后精神

、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄而少。睡眠差，体力下降，体???无明显变化

主诉：发热、咳嗽、右胸痛4天;;;;患者既往无呕血、黑便及腹痛史。3年前体检发现脾大，市中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无症状，饮食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。

无手术、外伤史。无过敏史。预防接种史不详;注意区别既往史与现病史的界线;注意区别既往史与现病史的界线;系统回顾;系统回顾：按各系统疾病要点有顺序的补充询问

系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性者，小结阳性病史

同样用过渡语言转入个人史的问诊。例：“你可能知道有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情况。”(转入个人史);;;;;未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康情况

女患者妊娠与生育次数，有无流产、死胎、手术产及计划生育情况

男患者是否患过影响生育的疾病

22岁结婚，配偶患高血压病。妊娠3次，人工流产2次，足月顺产1女已5岁。;协和的病历;;;血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。内分泌及代谢：无怕热、多汗、多饮、多食史。

神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。

个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25年，20支/日，2006年已戒烟。不饮酒。28岁结婚，育有二子，配偶健康。

家族史：父、母早亡，死因不详。兄1982年死于肺癌。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。;病史来源;;问诊方法与技巧;问诊的一般顺序;注意事项(Attentions);;特殊问诊;特殊问诊;初学者问诊中的常见错误;;采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高

病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘

采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理;什么是主诉？主诉如何描述？

什么是现病史？询问现病史时注意那些内容？;构建和谐医患关系让我们从问诊开始;病历书写

Medicalrecord;;;协和的病历;病历书写的重要性;;;;病历书写的种类;;;;住院病历书写内容及要求;住院病历书写内容及要求;入院记录的要求及内容;入院记录的要求及内容;病程记录;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;住院病历首页疾病诊断的填写;主要诊断选择的一般原则;主要诊断选择的一般原则;;病历书写中常见错误与防范;患者身长1.7M，体重六十公斤，T37o，B·p140/80mnhg，昨晚咳漱，咳氮，