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自体血回输在类风湿性关节炎全膝关节置换术后的应用

随着血液源紧张和血象病（如肝炎和病毒性疾病）的发病率增加，个体血象也越来越受到重视。全膝关节置换术中应用止血带,出血少,但术后髓腔及软组织渗血常导致术后出血量大。我们自2000年11月至2003年12月对346例类风湿性关节炎(RA)患者(478膝)全膝关节置换术后应用自体血回输,收到满意效果。

1内引血流回输

本组男67例,女279例。年龄28?84岁,平均57.6岁。全部病例均为RA患者,均行骨水泥型全膝关节置换术,其中单侧置换214例(214膝),双侧同时置换132例(264膝)。术前肝、肾功能正常。其中34例因术前血红蛋白(Hb)80g/L而输注同种异体血,共输注21080ml,平均每例620ml。

术中假体安放成功后,大量生理盐水冲洗关节腔,留置头孢三嗪粉剂2.0g,放置引流管。采用美国Gonson公司Suretrans自体引流血回输器。该回输器由切口引流管、储血罐、带有输血皮条接口的输血袋组成,储血罐底部有两个接口,一个是切口引流血入口,另一个是储血罐血液流向输血袋的通道,整个系统是封闭式无菌系统。术后储血罐产生40mmHg的负压吸引,切口引流的血液在负压下经过滤网进人储血罐。所有病例均采用术后6小时引流血回输,或在储血罐血液达到200ml时回输。双侧置换者则于术毕一侧置管引流,储血器内血液达200ml后夹闭引流管,关闭负压,血液回输;同时行另一侧手术,术后同法操作。该法属非洗涤回收式自体血回输,操作简便易行。

记录术后回收量、回输量,记录各种不良反应,如发热过敏反应、凝血异常、血红蛋白尿等。术后当天随访出血时间(BT)、凝血时间(CT)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(PPT)。术后1天、3天复查血、尿常规,1周复查肝、肾功能,2周后观察切口甲级愈合情况。

2术后流变学及随访

本组346例患者,术后引流血共369770ml,回输312995ml,占回输量的84.6%,平均每例回输904.61ml。无患者出现输血反应,无其他并发症。312例未输异体血,完全靠自体血回输渡过围手术期。术后6小时引流血废弃约56975ml,平均每例164.66ml。

术后患者Hb较术前降低1.1?2.6g,但均无胸闷、心悸、气急、头昏等缺氧之临床表现。147例出现发热(37.8?38.6℃),经对症处理后好转。术后当天随访BT、CT正常。PT12.2?14.9秒。1周后随访肝、肾功能正常,无局部及全身感染,无气体及脂肪栓塞。随访尿常规未见异常。34例因血液呈高凝状态,给予低分子肝素抗凝治疗(肝素250～500IU:血100ml),2周后切口均为甲级愈合。

3自体血回输ro

RA患者由于膝关节畸形严重、软组织挛缩、骨质疏松、术前长期应用消炎止痛药、术中截骨量大及软组织松解范围大等原因,术后出血量大。若输入大量同种异体血,可能引起相应并发症如感染人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等。自体血回输作为一种安全有效的输血方式,既能缓解血源紧张,又可有效地避免输入异体血引起的并发症。本组346例患者术后共节省异体血312995ml,312例完全避免输注异体血,且未见明显并发症。

术后自体血回输简单易行。自体血回输分为术前预置库血、血液稀释回输、术中自体血回输、术后自体血回输。前三者需要一定的设备,方法较为复杂。而术后自体血回输符合全膝关节置换术后出血量大的特点,血液滤过后无须洗涤,直接回输,仪器结构简单,操作简便易行,容易掌握。其优点:①可减少50%?90%的异体输血量,进而减少异体输血的并发症。本组346例患者平均输入异体血60.92ml,占总输血量的6.7%,即异体血用量减少了93.3%,其中312例(90.17%)完全避免输注异体血,故认为该方法是高效安全的。②术后输入异体血可抑制患者免疫功能,造成近期或远期感染、切口愈合不良等并发症,自体血回输则可刺激机体,增强免疫功能。有研究提示输入异体血和非洗涤红细胞的术后感染率,分别为27%和12%。非洗涤红细胞含有新鲜血浆,免疫因子丰富,2,3-二磷酸甘油酸(DPG)水平高,有利于患者安全渡过围手术期。本组患者术后均未出现感染及切口愈合不良等反应。

临床应用的几点体会:①关节腔内留置抗生素对自体血的影响。术后关节腔内留置抗生素粉剂对自体血回输的影响在国内尚无报道,国外则建议自体血回输时应避免与高浓度抗生素同时使用。鉴于RA患者免疫功能低下,人工关节易感染等因素,本组346例患者关闭切口前,常规关节腔内留置头孢三嗪粉剂2.0g,术后无一例出现不良反应。但肟类头胞菌素有可能诱发自身免疫复合物性溶血,应避免术中、术后使用。②回输血总量限制的问题。有报道认为术后6小时内的血液应予回输,但未明确量的限制。