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司法鉴定人登记申请表

申请人：

拟执业机构：

受理申请机关：

受理申请日期：

申请书

我本人符合全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》《山东省司法鉴定条例》和司法部《司法鉴定人登记管理办法》规定的从事司法鉴定业务的条件，自愿申请到XXXX司法鉴定所/中心执业。现将申请材料报送你局，如经审查符合相关要求，请呈报山东省司法厅办理审核登记手续。

我郑重声明：本人提交的申请材料全部真实有效，如有虚假，自愿承担因此产生的一切法律后果。

申请人（签名）：

年月日

申请人情况登记表

姓名

性别

出生年月

?

民族

党派

户籍所在地

身份证号

住所

联系电话

邮编

电子信箱

接受专业教育情况

学历层次

学校及专业

起止时间

毕业证书编号

学位名称

授予单位

授予时间

学位证书编号

何时何地受过专业培训

证书名称编号

工作简历及专业技能情况

起止时间

在何地何单位从事何种工作

职务

证明人

专业技术职务

起止时间

证书名称及编号

行业（执业）资格

起止时间

证书名称及编号

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

其他情况

申请事项审核表

申请执业类别

及项目

现工作单位

执业方式 专职口兼职口

何时从何单位如何脱离原职

人事档案现存何处

名称

拟执业机构

法定代表人 机构负责人

拟执业机构意见（认真详细填写具体意见）：

（盖章）

年月曰

初审意见（认真详细填写具体意见）：

（盖章）

年月曰

省司法厅审核意见（认真详细填写具体意见）：

（盖章）

年月曰

备注

填表说明

一、严格使用规定表格填写申报，格式不能变动。

二、机构登记表封面填写注意：1.申请人”一栏，填申请登记的人员姓名；2.“受理申请机关”和“受理申请日期”两栏，由受理机关承办人填写，其中受理日期填写经查验申请材料后决定受理的时间。

三、《申请人情况登记表》中的“户籍所在地”，填写到县（区）；何时何地受过专业培训”，填写与司法鉴定业务有关的培训；“其他情况”，填写担任人大代表、政协委员等职务或享受政府特殊津贴等情况。

四、《申请事项审核表》中的“申请执业类别及项目“，填写拟申请的每个执业类别及每个类别下的项目（如：法医病理鉴定：死亡时间鉴定、死亡原因鉴定；法医物证鉴定：个体识别、亲权鉴定）；“现工作单位”是指目前所在工作单位，不是拟执业的鉴定机构，退休的填XXX单位退休，离职的填XXX单位离职，无工作单位的填无；“执业方式”，用“选择专职或兼职即可；”何时何地如何脱离原职”，是指国家机关、企事业单位、其他社会组织工作人员脱离原有职业的方式，如退休、辞职、解除劳动关系、部队转业等。

五、申请材料中有需要特别说明或填报不开的事项可以另附说明。

六、《司法鉴定人延续登记申请表》填表说明同本表。