糖尿病肾病的透析.pptVIP

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血管性疾病是糖尿病主要并发症

糖尿病肾病——发病率1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89% 约30% DM DKD占ESRD的1/3-1/2

高血糖肾小球高滤过多元醇通路亢进ATII糖化红蛋白氧化应激PKC激活TGF-?细胞外基质积聚机械性刺激AGEs细胞外基质降解↓细胞外基质生成↑肾小球系膜弥漫硬化MMPs↓TIMPs↑DKD发生发展的机制

糖尿病肾病分期（Mogensen）I期II期III期V期IV期肾小球高滤过和肾脏肥大期

GFR约150ml/min

无明显组织病理学损害

正常白蛋白尿期,UAER20μg/min或30mg/24h

GFR增高或正常约130~150ml/minGBM开始增厚和系膜基质增加

早期DN,微量白蛋白尿期,UAER≥20μg/min≥30mg/24h

GFR大致正常约130ml/min

GBM增厚和系膜基质增加明显,部分小球结节性硬化临床DN,大量白蛋白尿期,UAER≥200μg/min或≥0.5g/24hGFR明显下降约60～130ml/min结节性肾小球硬化,毛细血管腔闭塞,肾小动脉硬化、玻璃样变,肾小球部分毁损ESRD期（尿毒症期）

GFR呈进行性下降，晚期10ml/min大量蛋白尿，肾小球广泛硬化、毁损

PrimarySecondaryTertiaryDNDPrevention

代谢异常：肾小球硬化症高血压：肾小动脉硬化感染：肾盂肾炎缺血：肾乳头坏死只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”糖尿病可通过不同途径损害肾脏

病理光镜早期 肾小球增大 足突增宽、间隙变窄、GBM增厚晚期弥漫病变结节病变 两者重叠 玻璃样变或渗出病变（缺血）CapillarycapCapsulardrop肾小管萎缩TBM增厚血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致动脉硬化

K-W结节

尿白蛋白持续200?g/min，尿蛋白定量，GFR开始下降，大部分病人血肌酐维持正常，出现高血压，水肿。临床期糖尿病肾病

病人出现氮质血症，水肿及高血压加重， GFR将以平均每月1ml/min的速度下降， 同时合并其他微血管合并症。包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变晚期糖尿病肾病

糖尿病肾病的临床诊断多年糖尿病微量白蛋白尿水平以上蛋白尿伴有其它靶器官损害(眼底)除外其它肾脏病一般不需要肾穿刺

鉴别诊断糖尿病合并肾脏病糖尿病肾病糖尿病合并非糖尿病肾损害糖尿病肾病合并非糖尿病肾损害鉴别的意义决定治疗，判断预后

DN诊断依据T1DM有明显的症状95%肾脏损害源于DM95%DM视网膜病变DN的出现与病程密切相关起病5?15年出现UAE增加起病10?20年出现蛋白尿、浮肿、高血压20年后出现肾功能异常

DN诊断依据T2DM多见于高龄患者，起病隐匿，往往合并肥胖、高脂血症、冠心病合并肾脏损害者有1/3源于非DKD,仅2/3为DKD合并DKD仅约1/2DKD的出现与DM病程关系不密切，部分患者在诊断DM时就合并肾脏损害

AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol49,No2,Suppl2,2007:ppS13-S19糖尿病伴CKD无糖尿病视网膜病变GFR明显降低或短期内快速下降尿蛋白排出量短期内快速增多伴难治性高血压明显血尿有其他系统性疾病的临床表现使用ACEI或ARB后2-3月GFR降低?30%

终末期肾衰糖尿病肾病所占比例美国42%日本28%台湾26%中国13%

内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

终末期DKD透析治疗的时机选择其他终末期肾病：Ccr＜10ml/min终末期DKD:Ccr10～15ml/min严重的水钠潴留DKD：Ccr﹥15ml/min

内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

DKD肾脏替代治疗方式的选择腹膜透析：胃轻瘫患者避免血液透析：肾移植

内容概述糖尿病肾病开始透析治疗的时机透析方式的选择糖尿病肾病血液透析特点糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措施

糖尿病肾病血液透析特点南京军区总医院DKDMHD患者83例（1998-2009）中位数年龄