心理健康档案表格.docx

学生心理健康档案

出生

姓名 性别 民族

本人 年月

情况 政治

班级 籍贯

面貌

年

姓名 与本人关系 工作或学习单位龄

家

庭情况

家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）

心 1、人格完整

理 2、智力正常

健

3、情绪健康

康

状 4、意志健全

况 5、适应能力强

6、自我评价正确

7、人际关系和谐

8、心理行为符合小学生的年龄征

1、健康状态

综

合 2、不良状态

评 3、心理障碍

价

4、心理疾病

个人困惑与烦恼

心 是否参加

理 时间 团体心理辅 辅导

导记录

是否参加心理健康讲座

是否参加

与心理健康有关的活动

注意:此表填写一定要如实。