二级以上综合医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明.docxVIP

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附件4：

护士注册健康体检表

姓名

性别

出生年月

半年内免冠

1寸照片

身份证号码

联系电话

工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病有□无□癫痫病有□无□

癔症有□无□严重的神经官能症有□无□

吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□

慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□

传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□

内

科

血压

/mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

cm

体重

Kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能：

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科