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高等学校贫困学生家庭情况调查表

学校： 系:―商学院专业:__工商企业管理 班级:

学校： 系:―商学院专业:__工商企业管理

班级:

姓名

性别

出生年月

199211

23

民族

三

技

学号

宿舍

电话

)

3

1

身份证号码

政治面貌

入学刖户口

本

情况

家庭人口数

毕业

学校

个人

特长

孤残

口是□否

单亲

口是□否

烈士子女

口是□否

家庭

通讯

详细通讯地址

福建省宁德市古田县大桥镇广胜村

信息

邮政编码

家庭联系电话

(

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

家

卓细英

47

母

无

务农

5500

差

庭成

员情

况

家庭人均年收入

（元）。学生〕

本学年已

获资助情

贫困补助750

元

影响

家庭

经济

状况

有关

信息

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 车

祸 。

家庭成员因残疾、病

年迈而劳动能力弱，

情况： 母亲很严重的慢性疾

。

。家庭欠债情况： 。

O

家庭成员失业情况：

其他情况：

签*早

学生

本人

学生

家长

或监

护人

学生家庭

所在地乡

镇或街道民政部门

经办人签字：

（加盖公章）

—年—月—日

学生家庭

所在地市

或县民政

部门

经办人签字：

（加盖公章）

—年—月—日

乡镇或街道

详细通讯地址

民政部门联系方式

邮政编码

联系电话

（区号）一

市或县民政部

详细通讯地址

门联系方式

邮政编码

联系电话

（区号）一

注：1、此表为家庭困难学生填写，新生报到当天将此表交至班主任处，作为贫困生建档的依据。