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第二节输尿管损伤

输尿管位于腹膜后问隙，受到周围组织的良好保护，且

有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，

多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发

现，延误诊治。

病因

1．开放性手术损伤常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手

术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较

复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿

管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发

生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤，术后发生漏尿

或无尿才察觉。

2．腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、

擦刷活检，输尿管镜检查、取(碎)石等操作均可发生输尿管

损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输

尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。

3．放射性损伤见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿

管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，

造成输尿管梗阻。

4．外伤外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶

见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，

常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。

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病理依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、

结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、

坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿

管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感

染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎，可

致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均

被结扎，则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝

在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1～2周内形成

尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。

临床表现根据损伤的性质和类型，其临床表现不尽相同，

如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的症状。

1．血尿常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身

缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有血尿出现。故损

伤后血尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。

2．尿外渗可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损

伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、

包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺

激症状。一旦继发感染，可出现脓毒症如寒颤、高热。

3．尿瘘如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，

形成尿瘘，经久不愈。

4．梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，

因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛

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及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。

输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热

等症状。

【诊断和鉴别诊断】输尿管损伤的早期诊断十分重要，

在处理外伤或施行腹部、盆腔手术时，注意检查有无尿外溢、

外伤创口是否经过输尿管行径、手术野有无渗尿，或直接见

到输尿管损伤的情况。及时明确诊断并作正确处理，后果多

良好。

手术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝

色尿液从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并作

靛胭脂静脉注射时，发现伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输

尿管插管至损伤部位受阻，逆行肾盂造影显示梗阻或造影剂

外溢。排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、

尿漏或梗阻。B超可发现尿外渗和梗阻所致的’肾积水。放射

性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。

通过导尿管注人美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若

膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。结扎双

侧输尿管引起无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时作膀

胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。

【治疗】

1．外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他

严重的合并损伤，尔后处理输尿管损伤。只要病情允许，输

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尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗

应彻底引流，避免继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致

的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管损

伤，在清除外渗尿液后，按具体情况进行处理：

(1)钳夹伤或小穿