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指南与共识|中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见（2020版）

;膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。

膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。

;1.术前评估与优化

老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。

;1)?心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。

2)?呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。

;3)?中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。

4)?肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。

;5)?凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。

6)?术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。

;7)?术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。

8)?多重用药及相关并发症评估及干预：术前应进行多重用药风险评估，制定围术期合理化用药方案，以降低药物相关严重并发症的发生。

;2.术前宣教及管理

对围术期各阶段诊疗活动的宣教，术前尽早戒烟、戒酒。术前评估睡眠障碍病因，积极改善术前睡眠状况；术前加强功能和肌肉力量锻炼。

;三、老年患者膝关节手术麻醉与术中管理

1．麻醉前用药

术前需要使用镇静或抗焦虑药物的患者，避免使用苯二氮类药物以减少围术期神经认知障碍的发生。术前抗风湿药物的使用，需要权衡感染的风险与停用药物所导致疾病活动风险之间的利弊。

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;4)?实施多支神经阻滞应注意局麻药用量，避免总量过大造成的局麻药中毒。

5)?膝关节手术也可在全身麻醉下进行，气管插管或喉罩通气均可。如果选择全身麻醉，推荐使用短效镇静镇痛药物，也可联合区域神经阻滞，监测麻醉深度。

;3.术中监测与管理

1)?术中循环管理:术前心脏疾病病史、蛛网膜下腔麻醉、大量失血以及止血带放气是导致膝关节手术术中低血压的主要原因。预防性应用α1肾上腺素能受体激动剂可纠正血管扩张造成的低血压。对高危心脏疾病患者，可实施基于动脉压波形的功能性血流动力学监测。膝关节手术应遵循止血带应用指征，缓慢或分段放松止血带，以避免剧烈的循环波动。对于使用骨水泥的TKA患者，需加强监测，保障氧合，支持循环，预防并诊治肺栓塞。

2)?脑保护策略:全身麻醉进行麻醉深度监测;术中至少维持血压在术前基线血压80%以上，术中无创脑氧饱和度监测（rSO2）有助于防止大脑低灌注的发生；可应用右美托咪定；避免使用抗胆碱药物与苯二氮卓类药物。

3)?术中体温管理：监测体温，采用暖风毯等保温措施，维持核心温度不低于36℃。

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4)?术中凝血管理：使用微创化手术操作技术、自体血回输、合理应用止血带等方法降低围术期出血量。使用氨甲环酸可减少TKA术中失血量，但对高危人群应综合评价出血与血栓事件的风险。

5)?抗炎与抗应激管理：微创手术、区域神经阻滞及使用右美托咪定、乌司他丁、非甾体类抗炎药等药物可以减轻围术期炎症反应。选择合适的麻醉方法、合理用药、微创手术等综合手段可能有利于调控围术期应激反应。

;四、术后管理

1.镇痛管理

1)?外周神经阻滞是膝关节术后最常用的镇痛方法，包括股神经阻滞、收肌管阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和

胫神经阻滞等。

2)?常用药物包括罗哌卡因、布比卡因和利多卡因。

3)?连续神经阻滞可延长镇痛时间。

4)?连续FNB可能更易导致股四头肌乏力，增加早期行走时摔倒的风险。

5)?与股神经阻滞相比，收肌管阻滞能够更好地保持股四头肌运动功能。

6)?分别阻断腰丛与坐骨神经分支的多支神经阻滞为膝关节前方和后方均提供镇痛，镇痛效果优于单支神经阻滞。

7)?膝关节囊后间隙阻滞为膝关节后方提供感觉阻滞。

8)?实施多神经阻滞时要注意局麻药的总量控制，避免导致局麻药中毒。

9)?膝关节周围局