医院转院转诊表.docVIP

市妇幼保健院转院转诊审批表

姓名

性别

年龄

家庭住址

科别

床号

住院号

联系电话

病史及住院经过

经治医师：

年月日

要求

转诊转院理由

科主任签名：

年月日

业

务

院

长

意

见

签名:

年月日

医

务

科

意

见

签名：（盖章）：

年月日

注：1.正常上班时间需转院，先由科室提出申请，医务科及主管院长批准后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。

附件30

市妇幼保健院转诊登记本

序号

姓名

年龄

性别

科别

地址

诊断

申请

医师

转诊

时间

转诊

医院

随访

电话

转诊原因

备注

附件31

市妇幼保健院转诊讨论表

姓名

性别

年龄

家庭住址

科别

床号

住院号

联系电话

参加人员

诊

疗

经

过

经治医师：

年月日

转诊转院原因分析

年月日

预

防

措

施

科主任签名：

年月日