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冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023
调整抗血小板治疗概述
共识声明
抗血小板治疗的调整包括通过降低或增加血小板抑制强度，即改变药物类型剂量或数量来改变抗血小板作用。
抗血小板治疗的调整策略包括降阶和升阶。
降阶是指通过改变用于抑制血小板的药物类型、剂量或数量来降低抗血小板作用。
升阶是指通过改变用于抑制血小板的药物类型、剂量或数量来增加抗血小板作用。
对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期(24
小时内)、早期(30天内)、晚期(30天至1年)或极晚期(1年后)。
De-escalation
De-escalation
Decreaseinintensityofplateletinhibition
DosereductionDiscontinuation
Modulation
ofantiplatelet
therapy
Increaseinintensityofplateletinhibition
or
P2Yg
Doseincrease
个
Escalation
Switching
ASASAPT
Add-on
Switch
DAPT
ASA
图1DAPT的调整策略
注：ASA,阿司匹林；DAPT,双联抗血小板治疗；SAPT,单药抗血小板治疗。
降阶(De-escalation)
当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗
以减少患者出血并发症。
降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停
用抗血小板药物(图2)。
√对于DAPT,转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y?z抑制剂，尽管理论上阿司匹林
也可改变。
√P2Y??抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。
√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或
患者依从性差中断治疗的停药情况。
ASA
ASA
PRA
10
DAPT
TIC
90
DAPT
Example1
AnACSpatienton
DAPTwithaspirin
andprasugrel
Options
Example2
AnACSpatientonDAPTwithaspirin andticagrelor
Options
De-escalationofantiplatelettherapy
De-escalationofantiplatelettherapy
Dosereduction
or
PPA
5
ASA
DAPT
or
CLO
75
ASA
DAPT
Discontinuation
CLO
75
DAPT
雷
SAPT
TC
0
DAPT
PRA
10
SAPT
Switching
ASA
ASA
ASA
图2抗血小板治疗降阶策略
注：ASA,阿司匹林；PRA,普拉格雷；CLO,氯吡格雷；TIC,替格瑞洛。
1.转换药物
(1)相关定义
通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y?z抑制剂(如普拉格雷或替格瑞洛)更换
为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y?z抑制剂(如氯吡格雷)。这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案(普拉格雷或替格瑞洛)治疗的ACS患者中。
可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。
√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。
√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断(“非指导”)进行换药或血小板
功能检测和基因分型指导的换药。
转换药物的最佳时间尚无标准。
√但在非指导换药研究中，P2Y?2抑制剂的变化多发生在1个月时(即认为出血风
险超过血栓并发症风险)。
√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血
栓相关并发症的增加有关。
(2)相关指南
在2018ESC/EACTS心肌血运重建指南中DAPT降阶策略被首次提及(IIb类)。
2020年ESCACS相关指南对其进行了完善并扩展了推荐，指出根据临床判断、血小板功能检测或CYP2C19基因分型指导(取决于患者的风险状况和各项检测的可用性),考虑对个体患者，特别是被认为不适合强效血小板抑制的ACS患者，通过转换药物降阶(IIb类)。
2021ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南中未提及通过转换药
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