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高值医用耗材和体外诊断试剂配送企业提交材料明细表
装订材料
材料名称备注
顺序要求
1封面原件
2企业自我声明原件
3企业法定代表人授权书原件法定代表人无法到场的须提交
4报名承诺书原件
5生产企业直接配送申请书原件生产企业申请直接配送的须提交
6配送承诺书原件
7企业基本情况表原件
8营业执照（副本）复印件原件现场审核后带回
9医疗器械经营许可证（副本）复印件原件现场审核后带回
10第二类医疗器械经营备案凭证复印件
国家企业信用信息公示系统内打印国家企业信用信息公示报告，出
11原件
的《国家企业信用信息公示报告》具日期不早于2021年6月1日
12企业认为必要的其他材料复印件
备注：1.以上证明文件均使用A4纸，要求每页加盖企业清晰公章，按顺序装订，并编制
页码，胶印成册。
2.复印件要求清晰可认，对于模糊不清、材料不全或者没有加盖企业公章的文件材
料拒绝接收。
3.所有材料均使用中文，外文原件资料须提供相应的中文翻译文本并经公证部门公
证。
4.材料中所有需填写企业名称栏均需填写企业完整名称。
5.企业资质材料应齐全、合法、真实。
2021年锡林郭勒盟高值医用
耗材和体外诊断试剂网上
集中采购配送企业
申报材料
企业名称：（章）
企业自我声明
锡林郭勒盟医疗保障局：
一、我企业（企业名称、盖章）
是合法注册的医疗器械（生产、经营）企业，并根据相关
法律、法规和标准从事合法合规的经营活动。本企业郑重声明：在2019
年至2021年内医疗器械经营活动中，无任何违法违规行为，若发现
我公司存在违法违规行为，我公司将无条件退出本次报名活动，并承
担因此造成的一切后果。
二、本企业此次办理高值医用耗材和体外诊断试剂网上集中采购
配送企业报名申请中，所提供的文件、证件和有关附件的报名材料真
实、合法、有效，复印文本与原件一致，如有不实之处，本企业愿负
相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
特此声明
企业名称（盖章）:
法定代表人（签字）：
日期:年月日
锡林郭勒盟高值医用耗材和体外诊断试剂
网上集中采购配送企业法定代表人授权书
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