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市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表.docxVIP

市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表.docx

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    市妇幼保健院新增体外诊断试剂购置申请表

    申请科室：申请人：申请时间：

    是否为河南省医疗机构体外诊断试剂集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”

    试剂名称

    数量

    规格型号

    产地

    所属收费项目名称

    收费编码

    网上采购情况：?国家集采□?河南省□?市□④否□

    试剂用途及适用范围：

    同类试剂使用情况及新试剂的技术优势：

    科室负责人审核意见：

    申请科室主任签字：

    年月日

    物价科科长签字：

    年月日

    医学装备科科长签字：

    年月日

    医学装备科主管院长签字：

    年月日

    院长签字：

    年月日

    备注：科室申请新的体外诊断试剂时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。

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