自费药品告知书(门诊)-范本模板.docx

自费药品告知书(门诊)-范本模板

一、患者信息

患者姓名：__________________性别：________

年龄：______就诊日期：__________________

就诊科室：__________________医生姓名：__________________

二、告知事项

尊敬的患者，根据医院相关规定和国家医保政策，我们需要向您提供以下自费药品的相关信息和告知事项，请您仔细阅读并确认同意。

1.药品名称：__________________

药品说明：__________________

药品价格：_________(单位：人民币)

2.药品名称：