诊断学病例分析.docVIP

男性，44岁，农民

因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近10天症状明显加重，稍事活动即出现胸闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近3月有游走性大关节红肿热痛。

胸闷、呼吸困难：

肺源性

心源性

其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病

与活动相关，可能

肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等

阵发性夜间呼吸困难

心源性？

心力衰竭？

心悸原因

心脏搏动增强

心律失常

心脏神经症

阵发性发作

心律失常可能性大

游走性大关节红肿热痛

风湿性关节炎

心源性疾病：

心衰、心律失常

风湿性关节炎

互相关系？

P90次/分R18次/分BP110/70mmHg

半卧体位，_______面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_____小水泡_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界__不大呈梨形_______。HR109次/分，律，S1__________，心尖区闻及3/6级___________杂音，不传导，P2亢进。脉_______。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿

根据患者自觉的活动能力分级：目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：

I级

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

II级

心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

III级

心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级

心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。

初步诊断

风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄

心房颤动

心功能IV级

风湿性关节炎

二尖瓣狭窄临床表现

二尖瓣瓣口狭窄：DM，心尖S1亢进，开瓣音

左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失

肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音

肺A高压：P2亢进,Graham-steel杂音

右心室肥大：心界向左移位

右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征

男性，76岁，退休教师

胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。

P109次/分R22次/分BP190/70mmHg

偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_向左下扩大_______。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_____收缩期吹风样_____杂音，向左腋下传导，A2亢进

胸痛

胸壁疾病

心血管疾病

冠心病：心梗、心绞痛

主A夹层

心包炎

呼吸系统疾病

肺梗塞

气胸

肺炎、肺癌

纵隔疾病

其他

冠心病

心梗？

胸闷、呼吸困难

心衰？

Killip分级

用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态

I级

无肺部啰音和第三心音

II级

肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

III级

肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

IV级

休克

初步诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性心肌梗死

急性二尖瓣关闭不全

KillipII级

高血压病3级（极高危）

血生化检查

血常规示

白细胞1.1*10~12/L,N75%

心肌酶示

CKMB300IU/L,明显升高

肌钙蛋白示明显升高

总结诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性广泛前壁心肌梗死

急性二尖瓣关闭不全

KillipII级

高血压病3级（极高危）

该患者病程发展分析

高血压性心脏病改变

冠状动脉粥样硬化

冠脉急性缺血

相应支配心肌的缺血引起胸痛

缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全

持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索

二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰

功能性二尖瓣区收缩期杂音

病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机制

器质性二尖瓣关闭不全杂音

S1________

音调较高

______样，持续时间_______

常在___级/6级以上

常向________传导

34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周入院。近1周症状进行性加重，查体:BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包叩击音。

诊断？

诊断依据？

大量心包积液时，心脏向左后移位，压