多器官功能障碍综合征及其进展.pptVIP

5.胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量3～10g每日2～3次亦可灌肠10～30g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。

第31页，讲稿共66页，2023年5月2日，星期三6.DIC防治需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。第32页，讲稿共66页，2023年5月2日，星期三7.营养与代谢管理SIRS时，由于存在细胞代谢障碍，氧供正常，但组织细胞不能很好摄氧，表现出病理性氧供依赖关系。这与微循环自动调节紊乱、间质水肿或线粒体功能障碍有关。如果此时不能使机体满足高的氧需求，势必产生无氧代谢和乳酸产物堆积。有学者提出了包括前述的及早、恰当的复苏在内各种措施，如尽早给予呼吸支持、扩容等。认为迅速而正确地纠正休克至关重要。能持续保持系统氧供大于生理需要量，就能提高患者的存活率。MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是：①补充蛋白质及能量过度消耗；②增加机体免疫和抗感染能力；③保护器官功能和创伤组织修复需要。第33页，讲稿共66页，2023年5月2日，星期三建议每日总热卡一般不超过105kJ/kg；碳水化合物每日不超过5g/kg，否则有增加脂肪肝或二氧化碳产物的危险；脂肪每日不超过1.0g/kg，以免引起低氧血症，菌血症和免疫功能降低等问题；而蛋白质，由于危重患者丢失巨大，每日补充应在1.5～2.0g/kg，且宜选用富含支链氨基酸的蛋白质。另外新近发现，营养支持的方式与胃肠道功能的维护有关。多认为经胃肠营养优于全胃肠外营养。有实验发现，尽早使用肠内营养，对患者肠粘膜修复与保护，防止细菌或毒素移位有益，能明显改善预后。且正规营养支持能改善MODS患者蛋白质代谢与免疫功能，从而降低MODS死亡率。所有这些又与胃肠营养能提供更多胃肠道本身所需的营养物质，谷胺酰氨、短链脂肪酸等有关。还要重视各类维生素和微量元素补充。Daly等发现，在营养支持中加入精氨酸、核苷酸、w-3多不饱和脂肪酸可维持肠粘膜屏障功能，提高免疫力；同时能抑制SIRS中某些介质的合成释放。由此看来，尽早、尽可能给予合理的胃肠营养支持并注意某些特殊物质成份的补充，对危重患者的预后是有益的。第34页，讲稿共66页，2023年5月2日，星期三8.免疫与感染控制重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B酯质体。全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD（超氧化物歧化酶)等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了避免肠源性肺损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。

第35页，讲稿共66页，2023年5月2日，星期三9.烧伤并发MODS的防治：Dong报道，在2390例烧伤患者中，MODS发生率与烧伤面积有关，病死率85.2%，占烧伤死因的76%。目前国内学者把治疗的重点放在治疗原发伤方面，而不强调对脓毒症、MOD