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附 件 5

西安交通大学第一附属医院限制临床应用的医疗技术审核申请书

申请技术名称：申请科室：

负责人：申请日期：联系电话：

联系邮箱：

承诺书

一、本申请书的内容均为真实信息；

二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；

三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；

四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务部；

五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。

项目负责人签章:

科室负责人签章:科室公章

年 月 日

提交材料说明

一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；

二、“申请项目所在科室”，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注册存在的诊疗科目。

三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；

四、需要提交的附加材料：

1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、

《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；

2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医