养老机构自理老人健康管理老年人入住评估表、体检项目、各专业定期评估表、健康档案.pdfVIP

DB3301/T0215—2018

附录A

（规范性附录）

老年人入住评估表

A.1老年人入住评估表

老年人入住评估表包括：表A.1《老年人入住初步评估表》、表A.2《营养咨询评估计划单》、表A.3

《健康干预计划单表》、表A.4《健康医生评估单》、表A.5《专科医生会诊记录单》。

表A.1老年人入住初步评估表

填表日期：

档案编号：入住日期：房号：合约时间：退住时间：_________

第一部分：个案资料

（一）基本资料

1.□男血1.□A型2.□B型

姓名性别

2.□女型3.□O型4.□AB型

国籍省

出生日期年月日

籍贯市

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址

手机：关系单位

电

担保人姓名家用：年龄职务

话

单位：email

手机：关系单位

第一紧急联系电

家用：年龄职务

人话

单位：email

手机：关系单位

第二紧急联系电

家用：年龄职务

人话

单位：email

1.□研究生以上2.□大学3.□专科4.□高中职5.□初中6.□小学7.□认字

文化程度

但未曾就学8.□文盲9.□其他_________________________________

1.□国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2.□专业技术人员3.□商业、服务业人员

职业4.□农、林牧、渔、水利业生产人员5.□生产、运输设备操作人员及有关人员6.□军人7.□不便分

类的其他从业人员

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