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阿片类药物在慢性非癌性疼痛中的规范化应用（最全版）

目前有关慢性疼痛的定义较多，其中国际疼痛研究协会（IASP）将慢

性疼痛定义为超过正常组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。常见的慢

性疼痛包括三叉神经痛、腰背痛、骨关节炎性疼痛、神经病理性疼痛、心

因性疼痛（疼痛不源于既往伤病，也未见任何神经系统或其他部位损害）

和癌性疼痛。其中慢性非癌性疼痛(chronicnoncancerpain,CNCP)和慢

性癌性疼痛在许多方面都有显著的不同。对于多数癌症患者而言，其预期

生存时间有限，通常较少考虑药物依赖性和可能引起的长期毒性；而CNCP

患者的治疗目标不仅要缓解或消除患者的疼痛，而且要求尽可能改善其功

能活动，提高患者的生活质量。2006年有学者研究发现，在欧洲40％-50％

的人群主诉有慢性疼痛症状，其中40％的慢性疼痛患者主诉他们的疼痛未

得到有效治疗，64％服用处方药的患者主诉他们的疼痛有时候控制不佳；

在美国慢性疼痛发病率约为11％-55％，其中CNCP患者已成为不可忽视

的社会群体。而慢性疼痛在亚太地区的患病率约为12％-45％。此

外，CNCP在未成年人等特殊人群中也有较高发病率。换言之，CNCP在

国内外都有较高发病率。

大多数CNCP的成因是多因素的，涉及外周和（或）中枢敏化机制，

因此需要多模式治疗。CNCP的治疗方法较多，包括药物治疗、物理治疗、

康复和心理治疗、介入治疗等。其中，药物治疗是疼痛治疗的主要手段之

一。目前用于疼痛治疗的药物很多，而阿片类药物在镇痛治疗中被广泛应

用。有调查研究表明在丹麦CNCP的发病率约为19％，其中有12％患者

使用阿片类药物。随着阿片类药物的新剂型和新品种的不断面世，临床医

师药物选择的范围也更加宽裕。近年来，阿片类药物在CNCP治疗过程中

的使用量逐渐增加，但是关于其安全性和疗效的临床证据有限。临床指南

是规范临床实践的有效途径，以其权威性得到临床医师的广泛认可，因此

体现循证医学精髓的临床管理指南已成为现代医学临床实践不可分割的

一部分，而以循证医学为基础的个体化阿片类药物治疗方案也被逐渐推

广。

1.患者选择

虽然目前世界各国对于阿片类药物治疗慢性疼痛的安全性存在争议，

但是多项研究都表明阿片类药物对于CNCP的治疗是有效可行的，而且并

非所有CNCP患者都需要常规使用阿片类药物。此外，各个指南对于阿片

类药物治疗CNCP的适应症也不尽相同。世界卫生组织（WHO）三阶梯

镇痛指南同样适用于CNCP的治疗。WHO建议根据患者疼痛程度的不同

来使用不同药物，对中重度疼痛患者可以考虑采用阿片类药物联合非阿片

类药物进行治疗。2009年美国疼痛学会（APS）和美国疼痛医学科学院

（AAPM）建议对生活质量产生严重负面影响的中、重度CNCP患者，且

治疗收益大于潜在风险时可以考虑使用长期阿片类药物治疗（COT）。2009

年美国老年病学会（AGS）对于老年人这一特殊人群应用阿片类药物也提

出了一些建议，AGS认为老年人应用阿片类药物的适应症与普通人群类

似，即有疼痛相关功能障碍或对生活质量产生严重负面影响的中、重度疼

痛患者可以考虑应用阿片类药物。2002年美国风湿病学会（ACR）和APS

分别发布了骨关节炎疼痛管理指南。两个机构均认为对一线治疗药物疗效

不满意的骨关节炎患者，阿片类药物是一种可考虑的选择。加拿大最新的

CNCP管理指南认为阿片类药物应该仅用于对于非阿片类药物治疗不满意

的患者。2010年欧洲慢性骨关节炎性痛初级治疗共识指出，对于重度疼

痛可考虑使用阿片类口服或者透皮贴剂，如口服吗啡、羟考酮、高剂量曲

马多。从以上机构对于阿片类药物治疗CNCP的适应症中，我们可以看到

一种倾向，上述机构都承认不论疼痛的原因是什么，患者的疼痛程度及其

他非阿片类药物的疗效才是患者是否需要应用阿片类药物的决定因素。

2.患者评估

几乎所有指南都要求在使用阿片类药物治疗之前，临床医生需要对患

者基本情况进行评估。虽然患者疼痛程度及其他非阿片类药物对患者的疗

效是决定是否需要应用阿片类药物治疗的关键因素，但疼痛的原因、类型、

强度及患者基本情况等却是阿片类药物用于CNCP治疗过程中疗效及安

全性评价的重要影响因素。因此，患者治疗前的评估是非常必要的。