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留守儿童调查问卷

第一篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内

第一部分留守儿童生活状况

一、家庭生活状况：

1、家庭主要收入来源：

A农业B经商C外出打工D其他

二、监护人情况：

1、监护类别：

A、父母直接监护B、由爷爷奶奶监护C、独立生活D、其他

2、监护人文化程度：

A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上

3、监护人主要责任：

A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他____________________

4、对被监护人的态度：

A关爱B没办法推托C冷淡D其他

三、你的生活环境：

1、现居住卫生状况：

A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差

2、生理卫生知识指导：

A、有B很少C无

3、帮监护人干家务情况：

A常做B偶然做一些C不做

四、生活上我希望：（可多选）

Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。

Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。

Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。

Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。

Ｈ、摆脱痛苦的世界。

第二部分留守儿童心理状况

一、性格：

A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他

二、情感沟通情况：

1、父亲的文化程度：

A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上

2、母亲的文化程度：

A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上

3、父亲在外务工时间：

A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上

4、母亲在外务工时间：

A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上

5、父母一般多长时间回来一次?

A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上

6、和外出父母联系方式：

A电话B书信C其他____________________

7、通常父母隔多久和你联系一次?

A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系或很少联系

8、你多长时间没有见到父母了？

A一个月B近半年C一年多D两年以上

10、你希望父母多久和你联系一次?

A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓

11、是否想念外出打工的父母？

A经常想念B有时想念C不想或很少想

12、愿意父母出去打工吗？

A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意

13、你有心理话最想对谁说？

A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友

14、愿意和老师说心里话吗？

A愿意B说一点C不愿意

15、你最希望和谁住在一起？

A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友

16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？

A时常有B有时有C没有或很少有

17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：

A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________

18、你喜欢班集体吗？

A喜欢B比较喜欢C不喜欢

19、你内心有压力吗？

A比较大B一般C没有或很少

20、你喜欢交朋友吗？

A喜欢B一般C不喜欢

21、你喜欢与哪种人交往？

A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往

22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）

A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。

C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。

D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。

E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。

F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。

G、我总是害怕被身边的人欺负。

H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。

三、理想：你将来最想干什么？________________________________________

第三部分留守儿童学习状况

一、学习成绩

A优B良C一般D差

二、学习态度

1、你喜欢上学吗？

A喜欢B一般C不喜欢

2、不喜欢上学的原因是________________________________________

3、父母外出打工对你的学习有什么影响？

A起好作用B没有影响C起坏作用

4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）：

A缺少监督B因思念父母精力分散C其他

三、学习满意度

1、对自己目前的学习状况：

A满意B比较满意C不满意

2、对学习成绩不满意的原因是：

A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望

四、学习上的困难及求助对象

1、你在学习方面遇到的最大的困难是____________________

2、家里有人辅导你学习吗？

A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容C没有人

3、你对他（她）们的辅导满意吗？

A满意B比较满意C不