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2023卫生院医院加快推进家庭医生签约服

务工作实施方案（完整版）

目录

2023卫生院医院加快推进家庭医生签约服务工作实施方

案（完整版）

一、工作目标.

二、任务分工.

三、服务框架

（一）服务对象.

（二）服务内容和服务形式.

（三）服务主体.

（四）服务区域和服务期限.

（五）服务收费.

四、工作要求.

（一）领导重视，达成共识

（二）广泛宣传，深入发动

（三）加强培训，提高能力

（四）注重结合，统筹兼顾

（五）充实力量，完善机制

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为深入贯彻落实国家、省、市医药卫生体制改革精神，

促进基本公共卫生均等化，进一步深入家庭医生服务内涵，

切实提高辖区基本公共卫生服务能力和水平，提升居民健康

水平，经研究，确定在我辖区内全面实施家庭医生服务模式，

为居民提供安全、便捷、高效的基本公共卫生服务。为保证

工作进度和服务质量，制定如下方案：

一、工作目标

通过推行家庭医生服务模式，形成以社区卫生服务机构

为依托，家庭健康医生团队为主体，全面推行家庭医生签

约服务，到2023年，力争将签约服务扩大到全人群，形

成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务

制度的全覆盖，基本形成家庭医生作为居民健康和医保经

费的双重守门人的格局。

二、任务分工

成立以领导班子为组长、家庭医生为团队长、全科医生

为主体、团队护士、公共卫生服务人员和乡村医生共同参与

的家庭医生签约服务团队，共同为签约居民提供服务。

家庭医生具体负责本辖区居民的签约、双向转诊工作，

引导居民与家庭医生签约。

卫生室乡医具体负责本辖区内的居民签约建档及档案

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维护、慢病随访、重点人群信息报送、协助医院开展65岁

以上老年人查体、卫生监督协管信息报告、传染病报告、孕

产妇及0-6岁儿童管理等公卫工作。对留守儿童、空巢老人

及有需求的重点人群，如遇有疑难、急重症或受条件限制，

需要转上级医院诊疗的病例，签约医生要及时提供转诊服务，

并履行转诊手续。

团队护士掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、

经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间

开展随访及健康管理。协助家庭医生开展日常诊疗预约、会

诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。在家庭医生指

导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等

工作。服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

公共卫生人员监测、收集和分析网格内居民健康状况相

关数据，开展社区诊断。掌握每个签约居民基本健康状况及

家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、

提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。协助家庭

医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，

协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。

在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，

实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣

传。协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果

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评价。服从团队长管理，协助团队成员完成工作。

三、服务框架

（一）服务对象

签约服务对象为辖区内常住居民,现阶段签约服务的

重点对象为65岁以上老年人、慢性病患者（高血压、糖

尿病）、0-6岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、贫困

家庭、计划生育特殊家庭等。

（二）服务内容和服务形式

1.服务内容。

签约服务内容主要包括公共卫生服务、基本医疗服务、

重点人群健康服务和个性化健康服务等四类签约服务。

（1）公共卫生服务内容。由家庭医生免费向各类人群

提供相对应的基本和重大公共卫生服务项目。

（2）基本医疗服务内容。由家庭医生向签约居民优惠

提供。对常见病、多发病的初级诊治，提供预约、转诊和

上门服务等。

（3）重点人群健康服务内容。由家庭医生团队对重点

人群提供优惠服务，提供随访检查、康复指导、医