上消化道出血查房记录 .pdfVIP

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护理临床教学查房记录

科室：消化内科

日期：

2016-1-9

主持人：moumou

主讲人：上海中医药大学实习护生**

参与人员：上海中医药大学实习护生***.****

患者一般资料：

姓名：张某某性别：男年龄：74入院诊断：消化性溃疡伴出血

简要病史：

患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛，自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头

晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力

症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。

为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查，

今为患者入院第4天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止

血）、捷苏、英凡舒、Vb6（营养支持）等对症治疗。今晨T：36.5℃，P：70次/分，R：18

次/分，BP：124/80mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。

标准护理程序记录单

日期护理诊断预期目标护理措施评价效果停止

日期

2016-1-3排便异患者5天内1.评估患者黑便的质患者主诉连2016-1-8

常，黑便，黑便消失。量、原因、持续时间。续3天解黄

与上消化2.监测患者24小时液体色成形变一

道出血有出入量，意识状态，次。

关。生命体征，HB计数，

血细胞比容等各指标

以了解出血是否停

止。

3.患者需禁食1~3天，

向患者以及家属解释

关于禁食的意义，并

做好口腔护理。

4.黑便时，保持肛周皮

肤清洁，防止感染，

保持床单位的清洁、

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干燥。

5.遵医嘱给予补充液体

和止血药物，并观察

其用药的效果。

2016-1-3体温过患者体温31.评估体温异常的原因患者体温下2016-1-6

高：与出天内逐渐及程度。降到37°以

血坏死组恢复正常。2.遵医嘱给与物理降下，自觉良

织吸收有温。并密切观察体温好。

关。的变化，每4小时测

患者体温。

3.遵医嘱给予静脉输液

以补充水分、营养物

质。