医务科质量管理目标及对应职责.docVIP

文件类别：职能类

文件名称：质量管理目标及对应职责

医务科质量与安全管理目标及对应职责

序号：06

职能科名称：医务科

科室代号：YWK

工作重心：质量管理

人员配置

科长1名，副科长1名，科长助理1名，干事1名；医保办设主任1名，病案室设病案管理员1名。

质量与安全管理目标

1.本年度无医疗事故发生；

2.医务人员持证执业率达100%；

3.法律法规及医疗安全培训覆盖率100%；

4.新技术、新项目审批100%；

5.处方点评每季度一次；

6.本年度无超手术权限手术；

7.非计划外再次手术审批率100%；

8.新技术、新项目开展伦理审核率100%；

督导检查内容及时限要求

1.督查医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理与持续改进方案》的目标与要求，每季度一次。

2.对医疗、护理重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查，每季度一次。

3.对医院核心医疗制度进行监管，每半年一次。

4.各科临床技术操作规范和临床诊疗进行督导检查，每半年一次。

5.医疗风险防范流程执行情况的督导检查，每年一次。

6.医疗技术监管。新技术新项目监管。临床科研项目中使用医疗技术的监管。实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作进行监管。以上均每半年一次。

7.对临床路径进行监管，每半年一次。

8.患者病情评估履行监管职责，每半年一次。

9.各科临床技术操作规范和临床诊疗指南以及药物临床应用指南进行监管，每年一次。

10.激素类药物与血液制剂的使用监管，每半年一次。

11.院内会诊的落实追踪与评价，每半年一次。

12.科室质量与安全小组进行督查，每半年一次。

13.对住院时间超过30天的患者进行监管，每半年一次。

14.职能部门对手术资格分级授权管理有监督，每年一次。

15.职能部门对患者病情评估及术前讨论进行定期督查，每半年一次。

16.职能部门对手术治疗计划及方案履行监管职责，每半年一次。

所属部门

医务科

发布时间

2013-11-20

版本版次

1.0

责任人

文件状态

受控文件

文件编号

WGZX/YWK-MB-01

修订时间

2013-09-01

页次

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曹建强

督导检查内容及时限要求

17.职能部门对重大手术报告审批履行监管。职能部门对急诊手术管理履行监管。职能部门对抗菌药物临床应用履行监管。职能部门对手术记录与术后首次病程录监管。职能部门对手术后标本的管理进行监管。职能部门对术后患者的医疗、护理和其他服务进行监管。职能部门对手术后并发症的预防进行监管。以上均每半年一次。

18.职能部门对科室质量与安全小组的活动进行监管，每季度一次。

19.职能部门对非计划再次手术有检测，每半年一次。

20.职能部门对麻醉医师授权情况有监督管理，每年一次。

21.职能部门对患者麻醉前病情评估执行情况有监管、反馈与改进措施。职能部门对麻醉计划的实施履行监管。职能部门对手术安全核查的执行有检查、反馈与总结。职能部门对术中用血情况进行检查及反馈。以上每半年一次。

本领域质量与安全管理职责

1.在院长领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，定期拟订医院医疗、业务工作计划，经院长、副院长批准后具体组织实施；定期总结医疗工作现状和对策，报院领导作为决策依据。

2.经常督促、检查医疗工作制度，医疗技术规范及操作流程、医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平；做好各科室间的协调工作。

3.制定医疗质量管理方案、标准和评价检查办法，报院长批准后组织实施。

4.及时对医疗事故进行调查，组织讨论，提出初步处理意见，报院医疗纠纷委员会审理。

5.了解或参加临床医疗科室开展的