抗菌药物临床应用管理架构技术支持体系与策略.ppt

抗菌药物管理现行策略及其评价教育培训/制订指南改变医生处方行为是抗菌药物管理最基础性的工作用药知识及处方行为主要来源上级医师和同事药物手册制药企业医药代表的推荐关注患者治疗结局和出院不顾及过度抗菌药物治疗导致耐药的公共卫生危害和对经济社会的不利影响进行抗菌药物临床应用和管理的再教育与培训十分必要教育效果、作用仅是边缘性的对于这种被动学习需要附加干预或者采取强制性措施，然而如何干预或强制尚未有良策指南可以作为参考最重要的则是根据所在地区或医院各类感染的病原谱和耐药现状制订当地或本院适用的指南处方集/限制策略执行指南的依从性较差处方集：一种更严格限制策略—处方授权策略只有某些药物可以自由处方和调配有些药物仅有获得授权的感染病医师才能处方分级处方制度即属于这一策略抗菌药物治疗费用减少对耐药率的影响视被限制品种而定可能出现非限制性抗菌药物的大量与不合理使用品种选择处方点评和反馈处方点评和反馈对非限制性药物处方进行每几小时或每天的分析和评判并反馈给处方医师甚至其所在科室该策略对于经验性治疗及时转向目标治疗以避免经验性治疗时间太长这一环节上非常有用难点：点评人的水平和处方医师的依从性不易保证处方集限制策略可能出现非限制性抗菌药物的大量与不合理使用循环用药策略研究结果不甚一致仍然存在争议（阿米卡星与庆大霉素循环轮使用）目前认为在某种意义上符合抗菌药物选择多样化的要求可以有助于整体上减少耐药远期效果尚未确定在实践上循环用药的周期、药物轮换的选择与顺序？耐药机制相同的不同品种如何安排？涉及降低耐药的机制？计算机辅助可以提高处方规范化的比例毕竟不能代替人脑基础是病原谱和耐药监测资料，这就需要经费投入和时间可推荐的其他策略转换（序贯）治疗先予静脉给药，一旦病情改善即改为口服给药血清浓度降低，如β-内酰胺类其口服生物利用度低称为降级治疗血清浓度基本不变，如喹诺酮类称为序贯治疗节约费用减少医院感染机会使患者早日回归家庭和社会目前抗菌治疗中最为肯定而无争议的策略社区获得性肺炎转口服治疗的标准咳嗽和气急好转体温正常白细胞下降胃肠道能耐受口服治疗没有其他合并症转为口服就可以出院（＞MIC）应用药动学/药效学(PK/PD)原理制定给药方案优化抗菌药物治疗的理论基石*PK/PD对合理应用抗生素的临床意义药物的生物活性及其治疗作用，取决于药物体内浓度和维持时间一定剂量的抗生素在体内达到的浓度和维持的时间，涉及体内药动学（PK）过程抗生素的治疗作用，与体内药物浓度和维持时间相关，同样也涉及到药效学（PD）的内容在已知药物的PD参数和已知药物对细菌MIC的前提下，根据PK/PD原理制订给药方案可达到更高的疗效，并可减少细菌耐药性的产生时间依赖性杀菌剂β-内酰胺类（包括碳青霉烯类等不典型内酰胺类），大环内酯类（除外阿奇霉素），克林霉素，恶唑烷酮类（利奈唑胺）大多半衰期较短需要多次给药或延长静脉滴注时间以使T＞MIC%延长如β-内酰胺类要求达T＞MIC%达到50%，重症患者达到70%浓度依赖性杀菌剂氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素类、糖肽类、甲硝唑、两性霉素、唑类抗真菌药等此类药物应在安全范围内提高剂量氨基糖苷类:Cmax/MIC＞8-10喹诺酮类:Cmax/MIC＞10-12(AUIC＞100-125)万古霉素AUIC＞400*药动学/药效学临床意义与应用

PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC平均血药浓度／最小抑菌浓度≥8～12时间依赖型β-内酰胺类大环内酯类克林霉素糖肽类浓度依赖型氨基糖苷类氟奎诺酮类PKPDClinInfectDis2001Sep15;33Suppl3:S233-7曲线下面积／最小抑菌浓度≥75AUCBC（血中浓度）T1/2*TMIC

反映时间依赖型药物杀菌活性的PK/PD参数血药浓度达到或超过MIC持续的时间占2次给药间隔的百分比当β-内酰胺类抗生素的TMIC时间达到两次给药间隔的40%～50%时，其杀菌活性可达85%以上因此，β-内酰胺类抗生素血药浓度超过MIC的时间至少为两次给药间隔的50%，采用每天多次给药，以使TMIC的时间尽可能延长。*实验证明用青霉素和头孢菌素治疗肺炎球菌感染动物，当血药浓度TMIC不超过给药间