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缺血性卒中

（一）概述

1.脑血管病的概念

脑血管病是血管源性病因引起的脑部疾病的总称。“血管源性病因”一是指心血管系统和其他系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化；其次为心脏疾病等；二是指颅内外脑血管本身病变：如脑血管发育异常、创伤（动脉夹层）、肿瘤等。

根据脑血管病发病方式分为两类，一是急性脑血管病，即卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中，后者又包括脑出血及蛛网膜下腔出血；二是慢性脑血管病，如脑动脉粥样硬化、脑灌注不足（又称大脑低灌注或脑供血不足）、血管性痴呆、动静脉畸形或动脉瘤无症状期等。

2.卒中及其亚型的概念

（1）卒中（stroke）：突发脑血液循环障碍导致的局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，症状及体征持续时间超过24小时，且留有后遗症，又称脑血管意外、卒中。卒中按照病理性质又可以分为脑血管堵塞或严重狭窄导致的缺血性卒中（ischemicstroke，IS）及脑血管破裂（非外伤性），血液流入脑实质或蛛网膜下腔导致的出血性卒中（hemorrhagicstroke，HS）。

（2）缺血性卒中：又称脑梗死（cerebralinfarction，CI），为突发的脑动脉堵塞或严重狭窄导致其供血区缺血、缺氧，最终导致脑组织死亡，并出现相应的神经功能缺损表现，在头部CT（computedtomography，CT）或磁共振（magneticresonanceimaging，MRI）上形成相应的坏死软化灶。

（3）短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）是指突发的、短暂的、血液循环障碍导致的视网膜、脊髓及大脑的功能缺损，临床症状和体征很快恢复正常，而且在CT及MRI上未出现坏死软化灶等病理改变。其病理生理过程与缺血性卒中基本一致。

另外，既往缺血性卒中还有一些亚型，如进展性卒中、完全性卒中、可逆性缺血性神经功能缺损、小卒中等，由于这些亚型的病理生理过程及疾病的预防与治疗基本一致，因此目前已经不太强调了，均作为缺血性卒中处置。

（二）流行病学

世界范围内导致死亡的原因中卒中占第二位，而在我国排在第一位。同时卒中是第一位的致残性疾病。缺血性卒中占卒中的80%以上，缺血性卒中30天死亡率为10%，比出血性卒中的45%要低，但其复发风险高，每年达2.4%～9.6%，而复发患者中近1/3死亡。

（三）防治现状和存在问题

随着社会经济的不断发展，缺血性卒中的发病率却逐年增高。这与公众脑血管病防治知识匮乏，脑血管病的医疗防控措施执行不力有关。随着现代医学的发展，针对缺血性卒中不同时期的有效治疗手段越来越多，如溶栓治疗、机械取栓、颈动脉内膜剥除术、血管内支架植入术等。但这些治疗手段由于价格昂贵、技术手段要求高、适应证严格等原因，真正能采取上述治疗手段的患者量很少，如适合溶栓治疗的患者仅占所有缺血性卒中患者的2%～5%。所以缺血性卒中的防治关键和核心还是预防为主。但由于公众和医务人员对预防的问题重视不够，使得缺血性卒中的发生、发展和复发得不到有效控制，更不用说逆转缺血性卒中的病理生理过程。这就要求从公众、基层的全科医师及三甲医院的专科医师几个方面同时入手，强化缺血性卒中的综合防治。

（四）社区防控的任务、作用和意义

由于目前缺血性卒中的防治重点在预防，因此，公众了解缺血性卒中的防治知识，基层全科医师加强缺血性卒中防治的管理显得尤其重要。首先要加强所管辖社区公众的健康宣教，强调缺血性卒中是“可防可治”的。其次是要加强缺血性卒中的慢病管理，全面持续地推进缺血性卒中的综合防控计划。只要养成良好的生活习惯，及时控制缺血性卒中的危险因素，缺血性卒中的病理生理过程就会被遏制住，缺血性卒中的发生就会推迟、减轻，甚至不发生。最后，基层全科医师要能及时识别缺血性卒中的高危人群，一旦明确缺血性卒中病理生理过程已经存在，甚至在进展，如心房颤动、颈动脉粥样硬化导致脑血管严重狭窄等，就应该将患者转到上级医院，进行进一步的诊治，及时阻止缺血性卒中的病理生理过程。

缺血性卒中的社区防治，不仅可以减少公众缺血性卒中的发生和复发率，同时在控制其常见危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟的同时，也可以减少上述常见疾病及不良生活习惯对其他脏器功能的影响。

临床病例

主观资料：患者，男，53岁。主诉“头晕、视物模糊20天，加重伴言语不清1天”入院。

现病史：20天前发作头晕，视物无旋转，无恶心、呕吐，伴有视物模糊。头部CT（具体日期无记录），诊断脑梗死（未见报告及片子）。予血栓通、丹参等治疗后，头晕加重。入院前一天，出现言语不清、视物成双、步态蹒跚，于2002年6月24日转入专科医院。

既往史：高血压病史多年，未规律服药。否认冠心病、心房颤动、糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史。无其他特殊病史。