重症医学急性重症哮喘病例分析.docxVIP

急性重症哮喘

急性重症哮喘（acutesevereasthma）通常是指哮喘急性发作并且病情严重，需要在ICU接受监护和治疗的患者，是最具挑战性的重症呼吸疾病之一。其呼吸力学特点是：由于气道阻力增加和呼气气流严重受限，导致内源性呼气末正压（PEEPi）增高和动态性肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH），使呼吸做功增加，进而引发呼吸衰竭，严重者可因DPH导致血流动力学异常。入住ICU的急性重症哮喘患者中约有30%以上（2%～70%）需要接受气管插管机械通气，这部分患者的病死率约为10%。

病例摘要

患者男，30岁，体重65kg。自幼反复咳喘，因“受凉后喘息加重3天”入院。患者自幼常因上呼吸道感染或接触刺激性气体反复诱发喘息，吸入沙丁胺醇可缓解，平时不规律口服泼尼松。近2年来需要吸入的沙丁胺醇剂量明显增加，并且因喘息发作多次急诊就医。3天前受凉，发热38℃，继而咳喘、咳白色泡沫痰，喘息逐渐加重，1天前入当地医院急诊科治疗，但病情持续加重，遂转入某三甲医院ICU。

入ICU时体格检查：体温37.7℃，脉搏126次/分，呼吸35次/分，血压130/80mmHg，奇脉：30mmHg。半卧位，烦躁，呼气用力，语句断续，无发绀。桶状胸，肋间隙饱满，吸气可见三凹征，听诊两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音；腹部查体未见异常。

辅助检查：血红蛋白15.2g/L，白细胞9.3×10?9?/L，中性粒细胞0.71。动脉血气分析：pH7.32，PaCO?2?46mmHg，PaO?2?58mmHg（吸室内空气）。

【问题1】?该患者的主要诊断是什么？

根据病史、临床表现和动脉血气分析，患者的主要诊断是急性重症哮喘。

思路1：?正确评估急性哮喘患者病情严重程度，对于制订合理的治疗方案十分重要。

知识点

哮喘急性加重病情严重度分级

续表

思路2：?识别患者急性加重的诱因以及可能导致不良预后的危险因素，并采取相应措施，对于改善患者预后有重要意义。

知识点

急性重症哮喘形成的诱因和潜在性致死危险因素

1.变应原或其他致喘因素持续存在。

2.糖皮质激素抗炎治疗不充分，而长期单用大量β?2?激动药，使β?2?受体发生下调。

3.水、电解质紊乱和酸中毒。

4.痰液黏稠形成黏液痰栓。

5.突然停用激素，引起“反跳现象”。

6.平时哮喘症状严重并控制不佳。

7.近期因哮喘急性加重住院。

8.有严重并发症或伴发症，如并发气胸、纵隔气肿或伴发心力衰竭等。

以上许多因素既是重症哮喘形成的诱因，同时也对患者有较高的潜在性致死风险。

【问题2】?急性重症哮喘的主要病理生理学特点是什么？

了解急性重症哮喘患者的病理生理特征，是制订合理的治疗方案的主要依据。急性重症哮喘的主要病理生理改变是阻塞性通气功能障碍导致的DPH、呼吸肌疲劳和通气/血流比例失调，严重者可发生呼吸衰竭和血流动力学异常。

思路1：?气道炎症急剧进展，阻塞性通气功能障碍加重。

支气管平滑肌持续痉挛和气道黏膜水肿加重，导致严重呼气气流受限，黏液分泌增加并且成分改变，容易形成黏液栓。黏液栓广泛堵塞气道往往是哮喘不能缓解的重要原因。

思路2：?呼气受限导致DPH。

明显的呼气气流受限和呼气时间延长，以至于在下一次吸气之前，仍有部分气体滞留在肺泡，肺脏不能恢复到正常的功能残气位，这种现象称为气体陷闭（airtrapping）。患者在呼气末或在下一次吸气动作开始前肺泡内压力仍高于大气压，产生内源性呼气末正压（PEEPi）。随着病情进展，表现为进行性加重的肺过度充气和功能残气量（FRC）增加（图2-10-7）。

图2-10-7急性哮喘患者呼气受限，FRC进行性增加

注：FRC，功能残气量

思路3：?DPH和PEEPi是导致呼吸肌疲劳与呼吸衰竭的主要原因。

DPH导致FRC明显增加（可达正常的2倍以上），患者被迫在肺压力-容积曲线的上方低顺应性区域进行潮气呼吸。另外，患者的吸气努力必须首先克服PEEPi，使肺泡内压低于大气压才能够产生吸气气流，吸气负荷和呼吸肌做功明显增加，最终导致呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。DPH导致胸膜腔内压升高，严重时可能使右心回心血量受阻，发生血流动力学不稳定。

【问题3】?该患者进入ICU后，初步处理原则有哪些？

1.评估病情严重程度，分析急性加重原因。

2.吸入支气管扩张药，全身给予糖皮质激素。

3.维持液体、电解质和酸碱平衡。

4.评估无创通气辅助及气管插管的必要性。

5.监测并发症与药物不良反应。

6.充分与患者及其家属沟通。

思路1：?首选的药物治疗是吸入短效β?2?受体激动药。

该类药物的给药剂量存在较大的个体差异，症状越重者往往需要的剂量越大，应依据患者临床表现的改善和不良反应调整吸入剂量。联合使用抗胆碱能药可进一步增加疗效。硫酸镁1.2～2g静