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诊断试验及其在疾病诊断中的应用

准确诊断是疾病治疗和管理的前提。除了少数显而易见的疾病，大多数疾病的诊断需要借助于各种手段。为了减轻被诊断患者的痛苦并提高其舒适度，诊断手段最好是无创性的。随着科技的发展，针对各种疾病新的无创性诊断方法不断涌现，但其正确鉴别疾病与非疾病状态的程度（真实性）、因各种因素影响的变异程度（可靠性）以及其实用性和应用效益（成本-效益/效果/效用等）情况等，均需要对其进行评价，以决定是否可以应用于临床或判断其应用价值的大小，这便是诊断试验需要解决的问题。

诊断试验（diagnostictests）与筛检试验（screeningtests）的评价方法基本相同，但诊断试验的目的是在疑似病人中鉴别出真正的病人，而筛检试验的目的是在外表健康的人群中鉴别出疑似病人，以便进一步进行诊断，所以其研究对象的性质不同。某些方法或标志物既可用于诊断试验，又可用于筛检试验。

本章以乳腺癌为例来阐述诊断试验的设计、评价及其临床应用，并对其关键点进行说明。

诊断试验研究通常包括如下环节：

1.人群研究方法确定。

2.试验方案设计、实施与数据收集和整理。

3.真实性评价。

4.可靠性评价。

5.应用价值评价。

诊断试验的关键点

（1）研究方法设计。

（2）金标准确定。

（3）试验标准判断。

（4）偏倚识别与控制。

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤。尽管其在我国女性的发病率仍低于发达国家，但近年来呈快速上升趋势。早期乳腺癌（0或Ⅰ期）的5年生存率达到近100%，但Ⅳ期仅23%，故早期诊断治疗至关重要。乳腺癌表现为乳腺肿块，往往首先通过自己或医生临床检查或常规体检时B超或钼靶X线检查被发现，但乳腺肿块大多数情况下并不是乳腺癌，而是良性乳腺疾病。为避免大量的良性乳腺疾病进行创伤性的活体组织穿刺检查，这就需要进一步进行无创性诊断试验加以鉴别良恶性乳腺疾病。

乳房钼靶X线成像是近几十年来乳腺疾病的首选诊断方法。不同于普通X线管的阳极用钨制造，钼靶X线管的阳极用钼制造。由于钼原子序数较低，受电子轰击后发出的X线能量小，对机体损伤小，而对乳腺等软组织成像效果好。

英国伦敦RoyalMarsden医院放射科Hansell等医生详细记录了该院1985年进行乳房钼靶X线检查的诊断结果以及手术后的病理组织学检查结果，以探讨乳房钼靶X线检查诊断乳腺癌的效果。该院此年共进行了444例乳房钼靶X线检查，333例诊断为良性乳腺病，111例诊断为乳腺癌，后经病理组织学检查，340例为良性乳腺病，104例为乳腺癌。其数据见表2-1。

表2-1某医院1985年乳房钼靶X线与病理组织学检查结果比较

?一、诊断试验设计

【问题1】

上述案例中的研究设计属于哪种流行病学方法？还有其他设计方法也可进行这样的诊断试验吗？它们各有何种优缺点？

思路：上述案例研究是先进行钼靶X线检查并作出诊断，后进行手术和病理组织学检查。因为肿瘤类疾病均以病理检查结果为确诊依据，所以这是一种前瞻性研究设计（类似于前瞻性队列研究），钼靶X线检查结果类似于队列研究中的暴露，病理检查结果类似于结局。

诊断试验也可以是回顾性研究设计（类似于病例对照研究）。在此案中，如果首先收集已经病理诊断的乳腺癌患者和良性乳腺病患者各若干（如100例），再采取她们的血或尿生物样品（治疗前），检测其中的某种生物标志物，根据生物标志物的值鉴别乳腺癌与非乳腺癌，就是一种回顾性研究设计。此时，病例组应是包括此类疾病所有类型的代表性样本，如轻度到重度（排除极其严重者）等不同病情严重程度、不同临床症状和体征、典型和不典型、有或无并发症的连续病例；对照组的选择最好包括容易与研究疾病混淆，需进行鉴别诊断的其他疾病，完全无病的健康人和自愿者一般要慎用。这类研究也可以在队列研究的基础上进行，即巢式病例对照研究。

另外，回顾性队列研究设计也可以用于诊断试验。在本研究案例中，如果Hansell在1985年初并没有想到做此研究，而是之后才意识到这一研究的意义，他们可以回顾性首先收集1985年进行钼靶X线检查的就诊者结果，再收集这些研究对象的病理组织学结果，同样可以得到表2-1的数据。不过，这种研究设计需要相关信息的完整历史记录。

传统回顾性与前瞻性研究的优缺点也同样存在于诊断试验的回顾性与前瞻性研究设计中，如回顾性研究较前瞻性研究样本量少和时间短，从而省时省力，但因为回顾性研究是首先获得确诊结果再进行诊断试验，故在诊断试验时容易受确诊结果的影响，从而导致信息偏倚。因此，采用回顾性研究设计时，诊断试验结果判定应采用盲法。另外，某些诊断试验无法进行回顾性设计，如在此案例中，乳腺癌手术和病理诊断后便无法进行钼靶X线检查。

【问题2】

上述案例的“金标准”是什么？金标准有何要求？

知识点

金标准

“金标准”（goldstandard）是指当