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掌跖角化病

掌跖角化病（palmoplantarkeratoderma，PPK）又称掌跖角皮症，是一组异质性较为显著的遗传性角化性皮肤病。典型临床表现为发生在掌跖部位的多个散在圆形或卵圆形角化性斑块、也可聚集成片状分布。按照皮损形态的不同可以分为弥漫性掌跖角化病（diffusepalmoplantarkeratoderma，DPPK）、点状掌跖角化病（punctatepalmoplantarkeratoderma，PPPK）和局限性掌跖角化病（focalpalmoplantarkeratoderma，FPPK）。

掌跖角化病的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问先证者的病史、临床特征及遗传家族史。

2.根据典型临床表现，查体时着重注意是否为发生在掌跖受压部位的黄色角质性丘疹或斑块，有无甲板增厚混浊等。

3.此外，询问患者是否伴有掌跖多汗及其他自觉症状，如瘙痒、触痛或疼痛性皲裂。

4.对疑诊患者进行皮肤组织病理检查。

5.对于不愿意行组织病理学检查的患者，告知掌跖角化病的遗传病理及分子诊断流程，知情同意后进行分子遗传检测。

6.向患者解释遗传检测诊断结果。对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

7.根据患者病情制订治疗方案。

临床关键点

1.本病一般于婴幼儿期发病，多为常染色体显性遗传。

2.初发时掌跖部皮肤粗糙，逐渐出现边缘清晰的弥漫性角化性斑块，可对称分布于手足背及指（趾）甲，损害终生不退。

3.严重的角化过度造成皮肤凹凸不平，出现疣状突起和虫蚀状凹陷。手足部位关节活动受限，同时油脂分泌减少可造成皲裂和疼痛。

4.该病常可合并鱼鳞病、假性趾（指）断症（假性阿洪病）。

5.本病根据临床表现，主要分为三类：弥漫性掌跖角化症、点状掌跖角化病和局限性掌跖角化病。

6.病理检查和基因检测是确诊的两个重要手段。

7.本病治疗方法主要是对症支持治疗为主。

8.明确遗传学诊断是进行准确产前诊断的前提。

临床病例

患者，男，18岁，因“掌跖部位对称性弥漫性淡黄色斑块17年”就诊于皮肤性病科门诊。初步病史采集如下：

患者出生后4个月掌跖部位开始出现淡黄色斑块且随着年龄增长皮损逐渐加重，伴有轻度压痛。查体无明显异常。专科检查：掌跖对称性弥漫性角质增厚的斑块，淡黄色、质硬、边界清晰（图12-5）。组织病理示：致密性角化过度，颗粒层和棘层增厚，真皮浅层有轻度炎症细胞浸润。

图12-5弥漫性掌跖角化病临床图片

【问题1】根据上述门诊资料，该患者最可能的诊断是什么？

思路1?：根据皮损特点及组织病理学检查结果，该患者临床拟诊为弥漫性掌跖角化病。

知识点

弥漫性掌跖角化病临床诊断标准

1.本病特征性临床表现为掌跖部皮肤粗糙及边缘清晰的弥漫性角化性斑块。

2.自觉压痛明显。

3.系谱分析符合常染色体显性遗传。

4.皮肤组织病理学检查提示致密性角化过度，颗粒层和棘层增厚，真皮浅层少量炎症细胞浸润。

思路2?：弥漫性掌跖角化病是一种常染色体显性遗传病。患者在婴儿期发病，且在收集到的三代家系成员中，每一代都有患者，无性别差异，符合常染色体显性遗传特征，其系谱图见图12-6。

图12-6先证者系谱图

【问题2】弥漫性掌跖角化病患者临床诊断的辅助检查有哪些？

思路?：皮肤组织病理检查。

皮肤组织病理学检查提示致密性角化过度，棘层增厚，颗粒层增厚或变薄，真皮浅层可有轻度炎症细胞浸润。该病理学特征需要与肢端角化性类弹力纤维病鉴别，后者除有角质层增厚及角化过度外，真皮下部可有弹力纤维排列紊乱。

【问题3】该患者临床上需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

思路?：本病除与其他不同类型掌跖角化病鉴别外，尚需要与其他类似疾病鉴别。不同类型掌跖角化病遗传学相关信息见表12-3。

表12-3不同类型掌跖角化病遗传学相关信息

（1）点状掌跖角化病：本病是一种以发生在掌跖部位的多个散在圆形或卵圆形坚硬斑块为典型临床表现的遗传性角化性皮肤病，该病符合常染色体显性遗传模式。本病通常于30岁以前发病。?AAGAB?和?COL14A1?基因突变导致本病。

（2）局限性掌跖角化病：本病是一类发生在儿童期以掌跖受压部位的胼胝样淡黄色硬结为主要临床特征的常染色体显性遗传性角化性皮肤病。角蛋白16（?KRT16?）基因突变导致本病。

（3）汗孔角化症（porokeratosis）：汗孔角化症是一类遗传性角化不全性皮肤病。临床主要表现为角化性丘疹，边缘呈嵴状高起，其中央有狭窄的沟槽，皮损逐渐向外扩展，中央萎缩。组织学上有特征性的鸡眼样板层。该病分为多种临床类型，不同的致病基因突变导致临床表型的差异。因此，除临床表现外，基因诊断对于鉴别这两组疾病非常重要。

（4）获得性掌跖角化病：获得性掌跖角化病多在成年期发病，无明显家族易感性，可能是某些疾病的局部皮肤表现。常