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鱼鳞病

鱼鳞病（ichthyosis）是一组以皮肤干燥伴片状鱼鳞状鳞屑为特征的遗传性角化障碍性皮肤病。本病多在儿童期发病，主要表现为四肢伸侧或躯干部位皮肤干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鳞屑，外观如鱼鳞状或蛇皮状。临床常见包括常染色体显性遗传性鱼鳞病（autosomaldominantichthyosis）、X连锁隐性遗传性鱼鳞病（X-linkedrecessiveichthyosis）、大疱性鱼鳞病样红皮病（bullouscongenitalichthyosiformerythroderma）、非大疱性先天性鱼鳞病样红皮病（non-bullouscongenitalichthyosiformerythroderma）和板层状鱼鳞病（lamellarichthyosis）等几种类型。

鱼鳞病的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问先证者病史、临床特征及遗传家族史。

2.查体时重点关注皮肤损害，尤其是疾病特征性的皮肤损害，同时询问患者有无合并其他系统疾病。

3.对疑诊患者进行皮肤组织病理检查，确定鱼鳞病的临床诊断及临床类型。

4.对不愿意行皮肤组织病理检查的患者，告知鱼鳞病的遗传病理及分子诊断流程，知情同意后进行分子遗传检测。

5.向患者解释遗传检测诊断结果。对遗传诊断明确、有生育要求的家系进行产前诊断，根据结果进行遗传咨询。

6.根据患者病情制订治疗方案。

临床关键点

1.鱼鳞病主要临床特征为皮肤损害呈“鱼鳞”或“蛇皮”样，伴有毛囊角化性丘疹。

2.皮肤组织病理检查和基因检测是确诊的两个重要手段。

3.本病有多种类型，且每种类型的遗传方式存在差异，应进行遗传家族史及相关遗传信息的咨询。

4.该病目前无有效治疗方法，以对症治疗为主。

5.明确遗传学诊断是进行准确产前诊断的前提。

临床病例

患儿，女，8岁，因“全身皮肤干燥、脱屑7年”就诊于皮肤性病科门诊。初步病史采集如下：

患儿足月平产，生长和智力发育均正常。出生后4个月，出现双下肢伸侧皮肤干燥，伴有白色鱼鳞状鳞屑，腹股沟和屈侧未见明显皮损。曾就诊于当地医院，予以保湿治疗（图12-1）。随后背部、双上肢伸侧出现类似皮疹，伴瘙痒症状。患者皮疹冬重夏轻，且随着年龄的增长病情逐渐改善。此外，患者具有哮喘病史。患儿父亲也有类似皮肤病症状。查体：神情，营养发育正常，四肢肌张力正常，余未见明显异常。专科检查：躯干、四肢皮肤干燥，伴灰白色至淡棕色鱼鳞状鳞屑，周边微翘起，部分皮损可见毛囊角化性丘疹。

图12-1鱼鳞病临床照片

【问题1】根据上述门诊资料，患儿最可能的诊断是什么？

思路1?：根据患者皮损特点、家族发病符合常染色体显性遗传模式、伴有哮喘这一特应性疾病病史，因此临床拟诊为常染色体显性遗传性鱼鳞病，又称寻常型鱼鳞病（ichthyosisvulgaris）。

知识点

寻常型鱼鳞病临床诊断标准

1.幼年发病，青春期后病情可逐渐减轻，男女均可发病，皮损冬重夏轻。

2.皮疹好发于四肢伸侧及背部，尤以两小腿伸侧为甚，屈面及褶皱处甚少累及。

3.典型皮损是淡褐色至深褐色菱形或多角形鳞屑，鳞屑中央固着，周边微翘起，如鱼鳞状，常伴有掌跖角化、毛周角化和特应性疾病史。

4.组织病理提示表皮变薄，角质层轻中度增厚，颗粒层减少或缺乏，毛囊孔和汗腺可以有角质栓塞，皮脂腺数量减少。

思路2?：寻常型鱼鳞病是一种常染色体显性遗传病，男女均可发病。患者父母亲及兄弟姐妹均可能为患者，因此需要详细询问家系的患病情况，绘制系谱图。

在该病例中，患儿父亲也有类似症状。其系谱图（图12-2）符合常染色体显性遗传方式谱系特点。

图12-2先证者系谱图

【问题2】寻常型鱼鳞病患者临床诊断的辅助检查有哪些？

思路?：皮肤组织病理检查。

寻常型鱼鳞病组织学上特异性表现为表皮变薄，角质层轻中度增厚，颗粒层减少或缺乏，部分毛囊孔和汗腺可见角质栓塞，皮脂腺数量减少。

知识点

寻常型鱼鳞病病理学机制

表皮层由基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层构成，其中颗粒层含有大量角质蛋白颗粒，这些颗粒中含有大量聚丝蛋白。聚丝蛋白由前聚丝蛋白原经水解作用而分化成熟，在角质层的终末分化、保持水分等方面发挥重要作用。在寻常型鱼鳞病中，聚丝蛋白的减少或缺失导致角化过程异常。临床皮肤活检亦提示寻常型鱼鳞病患者的角质蛋白颗粒减少或缺无。

【问题3】该家系先证者临床上需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

思路?：鱼鳞病临床具有多种类型，寻常型鱼鳞病需要与其他类型的鱼鳞病进行鉴别。不同类型鱼鳞病相关遗传学信息见表12-1。

表12-1不同类型鱼鳞病遗传学相关信息

（1）X连锁隐性遗传性鱼鳞病：男性发病，女性为致病基因携带者。临床上主要表现为皮肤干燥、粗糙伴有黑棕色鳞屑，四肢伸侧及皱褶部位常累及。皮损持续存在且不随年龄而改善。患者常伴有角膜深部点状浑浊