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循证临床医学

循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉学科，其学术思想、研究方法和研究结果对于指导医生的临床实践、医学教育与科研和政府的卫生决策都有十分重要的意义，被誉为21世纪的临床医学，又称求证医学，实证医学。1996年Sackett将循证医学定义为“自觉地、准确地、公正地根据现有最好的证据来决定对每一个病人的治疗选择”。强调循证医学并不是说传统临床医学不遵循证据，而是由于传统的临床医学实践在一定程度上更多的是一种经验医学，实践中医生多根据个人及高年资医师的经验、基础医学理论的提示结果来处理病人。但近年来许多基于大样本的随机化临床试验（randomizedclinicaltrial，RCT）结果发现，一些理论上应该有效或经验认为有效的治疗方法，经严格的试验研究其疗效却难以确认甚至无效。面对这些事实临床工作者必须审慎地考虑什么样的证据才是最好的证据？循证临床医学的关键在于如何寻求和应用最好的证据来指导临床实践，例如大样本随机化临床试验研究和所有相关随机研究的系统评估（systematicreview，SR）所得出的结果，是证明某种疗法有效性和安全性的最可靠证据；在没有金标准的情况下，其他非随机对照试验的临床研究及其系统评估也可作为参考依据，但可靠性降低。从循证医学角度来看，病人的处理、治疗指南和医疗政策的制定，在重视结合个人的临床经验基础上，更应利用现有最好的临床研究的证据。这种将个人临床经验和经科学研究得到的最好证据相结合的临床决策过程，就是循证临床医学的本质所在。

知识点

循证临床医学的关键点

（1）寻找证据：针对某一具体临床问题，按照一定检索策略系统、全面地收集现在已发表或未发表的临床研究结果。

（2）评估证据：采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，并对定性或定量合成的结论进行评价。

?一、循证医学基本内容和方法

案例一

患儿，男，3岁。入院3周前咳嗽、咽痛伴发热。因四肢出现针尖大小的皮下出血点，颜面部水肿，尿血，全身不适入院。查体：体温38.0℃，心肺检查未见异常，腹软，双肾区有叩击痛。化验：血小板40×10?9?/L，白细胞正常，出血时间延长，凝血时间正常，血小板抗体PAIgG增高。尿蛋白（+++），红细胞20/HP，血肌酐50μmol/L。诊断为紫癜性肾小球肾炎。入院后治疗方法如下：卧床，控制水、盐入量，泼尼松每日1.5～2mg/kg，分3次口服。同时用氢氯噻嗪1～2mg/（kg·d），分2～3次利尿治疗。静脉丙种球蛋白每日0.4～0.5g/kg，连续5天，患者治疗效果不理想，仍然有蛋白尿，血小板低于正常。

过敏性紫癜引起的肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎（HSPN），是儿童常见的继发性肾小球疾病，有1%～5%可能进展为终末期肾功能衰竭，可占小儿终末期肾功能衰竭的14%。欧洲及亚洲地区多发，我国不同地区的回顾性研究显示，HSPN占儿童肾脏疾病的9.6%～19.3%，占儿童继发性肾脏疾病的40%～70%，虽大多预后良好，但部分病程迁延，少数还可发展至慢性肾功能不全，故该病的治疗越来越受到临床医生的重视。儿童HSPN的临床表现包括肾外症状和肾脏受累表现，肾脏损害的特征为血尿，可伴有不同程度蛋白尿、浮肿和高血压，少数患者呈肾病综合征或急进性肾炎综合征，肾功能急剧减退。儿童HSPN分为六种临床类型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿；血尿和蛋白尿；急性肾炎型；肾病综合征型；急进性肾炎型；慢性肾炎型。因本病轻重不一，缺乏对照观察，故临床实践中虽有多种药物治疗方法，但难有统一治疗方案。那么如何利用临床经验和证据对不同治疗方案进行系统评价，从而推荐出一个有据可循的治疗策略呢？此类问题涉及循证医学——即如何收集临床证据进行综合决策，对不同药物治疗的方案进行客观评价和疗效总结，从而为儿童HSPN的临床治疗提供参考依据。

【问题1】

如何利用临床证据进行系统评价？

思路：循证医学、系统评价、Meta分析、临床流行病学相互关系

循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是在医学研究领域内，通过科学方法获取公正、准确的现有最好证据指导医学实践的学问。它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策等方面，其思想可以通过各种不同的方式得以实现，如临床指南的发布和统一临床路径，制订医疗保险计划，医疗卫生技术和产品的准入审批，医事法律诉讼，医疗卫生政策和法规制定，医疗卫生服务的组织和管理等。而侧重临床工作的循证临床医学，是指在疾病的诊治过程中，将医生个人的临床经验与现有的最好临床科学证据相结合，同时充分考虑现有资源情况、实际医疗卫生条件以及患者和社会的价值取向，从而为每位患者做出最佳临床诊治决策。其中寻找和评估证