医学遗传学遗传性运动神经元病病例解析.docxVIP

遗传性运动神经元病

一、脊肌萎缩症

脊肌萎缩症（spinalmuscularatrophy，SMA）是一种常染色体隐性遗传性进行性运动神经元病，以脊髓前角细胞和脑干运动性脑神经核的进行性变性为主要特征。临床主要表现为进行性、对称性肌无力和萎缩，近端重于远端，下肢重于上肢。该病患儿在新生儿中约占1/10000，而致病基因携带者约占1/50。根据发病年龄和临床表现可分为4型，即小于6个月起病的脊肌萎缩症Ⅰ型（spinalmuscularatrophytypeⅠ，SMA1，也称作Werdnig-Hoffmanndisease）、6～18个月起病的脊肌萎缩症Ⅱ型（spinalmuscularatrophytypeⅡ，SMA2）、儿童期或青少年起病的脊肌萎缩症Ⅲ型（spinalmuscularatrophytypeIII，SMA3，也称作Kugelberg-Welanderdisease）和成年起病的脊肌萎缩症Ⅳ型（spinalmuscularatrophytypeⅣ，SMA4）。4种亚型的SMA致病基因相同，为运动神经元存活基因1（survivalmotorneuron1，?SMN1?）［OMIM600354］。?SMN1?基因位于5号染色体，全长约20kb，含9个外显子。与其紧邻的?SMN2?和?SMN1?高度同源，仅有5个核苷酸的差异。?SMN2?为调节基因，其拷贝数与SMA的病情严重程度成反比。

脊肌萎缩症的诊疗经过通常包括以下环节：

1.详细询问患者的症状学特征及遗传家族史。

2.查体时重点关注神经和肌肉系统体征。

3.对疑诊患者进行肌酶谱检测、神经肌电图检查，以排除其他神经肌肉系统疾病，明确脊肌萎缩症的临床诊断。

4.对疑诊患者，告知脊肌萎缩症的遗传病理及分子诊断流程，知情同意后进行分子遗传检测。

5.提供有效的遗传咨询和生育指导。

6.根据患者病情制订治疗方案。

临床关键点

1.对于婴儿期至儿童起病的肢体近端对称性无力、肌张力低、肌萎缩，需考虑脊肌萎缩症可能。

2.脊肌萎缩症的临床诊断需进行肌酶谱、神经肌电图等检测。

3.基因检测是确诊的重要手段。

4.疾病遗传病理是制订遗传检测流程的基础。

5.SMA为常染色体隐性遗传病，应在此基础上进行遗传咨询。

6.SMA目前尚无有效的治疗方法，主要是对症与支持治疗。

7.产前诊断是唯一有效的预防途径，明确基因诊断是进行准确产前诊断的前提。

临床病例

患儿，男，12岁，因“进行性四肢肌无力8年余，加重1年”来门诊就诊。初步病史采集如下：

患者足月平产，第三胎，出生体重3.5kg，1岁左右学会走路，生长和智力发育均正常。3～4岁时出现跑步慢，易跌跤。8岁左右，家人发现其走路姿势异常，蹲下立起、爬楼梯费力，逐渐出现蹲起站立需要扶助，无肢体疼痛，病情缓慢发展，出现肢体肌肉萎缩。近1年前病情加重，出现蹲下立起需双手撑地，双足分开，翘臀立起。病程中曾出现散在肌肉颤动。患者否认父母近亲结婚及家族中类似患者。查体：四肢肌肉萎缩，以近端为主，翼状肩胛，双上肢近端肌力4级，远端5-级。双下肢肌力近端3级，远端5-级。四肢肌张力正常，深浅感觉无异常，肱二、三头肌腱反射未引出，膝腱反射未引出，霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性。肌酶谱检查：LDH151U/L，CK379.8U/L，CK-MB14U/L，肌红蛋白44.7μg/L。肌电图示：神经源性损害。

【问题1】根据上述门诊资料，患者最可能的诊断是什么？

思路1?：患者为3～4岁时隐匿发病，呈慢性进行性病程，以对称性双下肢骨盆带肌无力起病，逐渐累及双上肢，伴肌萎缩、束颤；查体见肌力减退近端重于远端，肌肉萎缩，腱反射消失；辅助检查CK轻度增高、肌电图提示神经源性损害；提示该病主要累及下运动神经元，高度提示为脊肌萎缩症。

知识点

脊肌萎缩症的临床分型及特点

1.脊肌萎缩症Ⅰ型（SMA1）该型为重型SMA，表现为：

（1）出生后6个月内发病。

（2）自主活动减少，屈颈、抬头乏力，四肢近端无力，该型患儿无法独坐，严重者吸吮及吞咽困难。

（3）肌张力低。

（4）腱反射降低或消失。

（5）可见舌肌萎缩、束颤。

（6）感觉正常，智力发育正常。

（7）病情进展迅速，常因肺部感染死亡。

2.脊肌萎缩症Ⅱ型（SMA2）该型为中间型SMA，表现为：

（1）出生后6～18个月发病。

（2）肢体近端对称性无力为主，下肢重于上肢，可有咳嗽及呼吸困难，该型患儿无法独自站立。

（3）肌张力低。

（4）腱反射降低或消失。

（5）早期可出现舌肌萎缩、束颤，常见手指远端细微震颤，可出现脊柱侧凸。

（6）病情进展相对SMA1较慢，多数患儿可存活至青少年。

3.脊肌萎缩症Ⅲ型（SMA3）该型为轻型SMA，表现为：

（1）儿童期或青春期隐匿起病。

（2）下