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职业病识别诊断与职业人群健康管理

职业病是指劳动者在职业活动中因接触化学性、物理性、生物性等职业病危害因素所引起的特定疾病。我国法定职业病为10类132种。确定为法定职业病的患者依法享有国家规定的职业病待遇。职业病病因明确，如能早期发现、正确诊断并及时处理，预后较好；大多数职业病目前尚无特效治疗办法，发现愈晚，疗效愈差。我国职业病患者总量大、发病率较高、经济损失大、影响恶劣。由于用工制度的多样性和劳动力的流动性，以及职业病患者临床表现复杂、缺乏特异性等原因，职业病误诊、漏诊情况时有发生。临床医生在职业病的识别、协助诊断及治疗等方面都起着非常重要的作用。

职业病识别、诊断与职业人群健康管理的思路与环节要点：

1.询问患者的职业史。

2.建立“临床表现和某种特定的职业性有害因素有关”的思路。

3.排除临床表现类似的其他疾病。

4.判断患者的临床症状与从事的某种职业存在因果关系。

5.提出“疑似职业患者”的诊断意见。

6.建议患者到具备职业病诊断资质的医疗机构进行确诊。

7.告知患者职业病诊断的法定程序及意义。

8.视具体情况，参与职业病的鉴别诊断，参与职业病患者的救治。

本章关键点：

（1）临床医生在早期发现、早期诊断职业病的过程中起重要作用。

（2）职业病的法律诊断有别于医学诊断。

（3）职业病的诊断，难点是疾病相关职业的确认，即用人单位的确定。

（4）职业病的诊断必须按照国家规定的法定程序及要求进行。

（5）具有职业病诊断资质的医疗机构有权进行职业病的诊断和鉴定工作。（6）取得职业病诊断资格的医师可以在其资质范围内从事职业病诊断工作。

（7）职业病诊断必须严格按照国家颁布的诊断标准进行诊断。

（8）对接触职业性有害因素的劳动者实施健康监护是用人单位的法律责任。

?一、职业病的识别

患者男，45岁。头痛、头晕、烦躁、焦虑、失眠、多梦、乏力、双手多汗颤动3个月，多家医院均诊断为“自主神经功能紊乱”，服用安神养心类中成药及多种维生素治疗效果不佳。为进一步明确诊断，患者来院就诊。

【问题1】

为明确诊断，医生应该获得患者的哪些基本信息？

思路1：医生在接诊时应当询问患者的职业史。多数接诊医生在接诊过程中因缺乏职业病意识，很少关注患者的职业情况，是造成职业病患者不能早期被识别的主要原因。大部分职业病患者在患病后不知道自己所患的疾病和职业有关，不会直接去职业病诊断机构就医，首诊医院一般是最基层的医院。接诊医生应注意询问患者具体工作类别和工种、工作中是否接触有毒有害物质、强度如何、工作中是否采取防护设施、工作前后身体变化情况、是否有其他工友发生类似症状等，判断临床表现和职业是否存在关系。

思路2：我国劳动力流动性很大，就业途径复杂，工作变换性大，同时，很多职业病发病过程比较慢，在脱离工作环境后疾病可能还在发展，所以在询问职业史的时候，不仅询问患者目前的工作情况，还应详细询问患者以往的就业情况及工作变化情况。

知识点

患者的职业史是识别职业病的前提条件。

门诊查体记录

慢性病容，心、肺、腹部无阳性体征，牙龈充血明显，口腔有异味，血压105/75mmHg。神经系统检查：手颤（++），生理反射存在，病理反射未引出。行心脏彩超、腹部B超、X线胸片、心电图检查、头颅和胸部CT平扫均未见异常。肝肾功能、尿常规正常。血糖、血脂正常。甲状腺功能正常。脑脊液常规未见异常。生化检查未见异常。风湿、类风湿免疫因子未见异常。诊断为“自主神经功能紊乱”。

【问题2】

患者的门诊查体记录反映了哪种职业病的典型表现？

思路1：有些职业病有典型的临床表现

本案例中，患者的门诊检查记录体现了慢性汞中毒的3个典型症状：易兴奋（主诉中描述有烦躁、焦虑、失眠、多梦）、震颤和口腔炎（牙龈充血明显，口腔有异味）。

思路2：现代医学的发展为临床医生提供了足够多的实验室检查手段和方法，但是医生有时过度依赖实验室检查，忽视典型临床表现以及之间的联系。本案例中，患者进行了十余项实验室检查，这些检查对汞中毒的诊断大多不具有诊断意义，医生如能关注“兴奋、震颤、口腔炎”这些典型的临床表现，在疾病的诊断过程中会起到事半功倍的作用。

思路3：患者肝肾功能未见异常、尿常规正常，提示汞中毒程度比较轻，肾脏功能尚未受到损害。应注意有些汞中毒患者可能出现肾脏损害，早期表现为近端肾小管功能障碍，出现低分子蛋白尿等，严重者可出现明显肾功能损害，甚至肾衰竭。

思路4：职业病临床表现具有复杂性且不具有特异性。有些看起来似乎不相干的临床表现，是职业病临床表现复杂性的具体体现。职业性有害因素作用于人体，可能有多个靶器官，临床表现可波及多个系统和器官；有些职业性有害因素产生的急性中毒和慢性中毒靶器官完全不同。职业病患者可就诊于临床各科，因此职业病在临床判断上有一定的困难。本案例中患者为慢性汞中毒，临床表现主要是兴奋、震颤