SOAP肌骨康复病例.pdf

应用SOAP书写肌肉骨骼康复病例

一、基本信息

患者姓名：XXX性别：男年龄：39岁

职业：职员临床诊断：肩锁关节脱位

发病时间：2021年1月5日接诊时间：2021年3月19日

联系电话：XXXXXXXXXXXXX

二、S(主观资料)

陈述人：本人√家属（关系）陪护

1.主诉：左侧肩锁关节疼痛6/10，屈曲及外展无力，活动受

限2月余。

2.现病史：

发病时间：2021年1月5，开始康复治疗时间：2021年3

月19日

康复治疗项目：超声波治疗、主动关节活动训练、超短波

治疗、光疗、高能激光治疗,治疗效果：良好

3.既往史：

曾患过的疾病：无

是否安装心脏起搏器：无,既往健康状态：良好

有无预防接种、外伤、手术史：无

移动能力：移动能力无受限。

1

ADL功能：完全自理。

认知能力：正常,精神状况正常

其他：无

4.个人史：

吸烟：无,喝酒：无,作息时间：规律

职业：职员,业余爱好：无

5.社会史：

居住情况：与妻子、儿子一起住有无电梯：有

厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）：淋

浴

6.情感或态度（个人和家属）：

积极配合√有时配合不配合

易怒抑郁

7.患者的康复目标：左侧肩关节可正常屈曲150°，后伸

50°。

三、O(客观资料)

1.生命体征

心率：71次/min血压120/87mmHg

呼吸频率23次/分体温：36.8℃

2.肢体围度：上臂围度：23前臂围度：15大腿围度40小

腿28肿胀/萎缩：萎缩

3.肌张力（R/L）

颈部:左右侧颈部肌张力正常。

肩关节:右侧肌张力正常，左侧肩关节屈肌1+级。

2

肘关节与前臂：左右侧肘关节及前臂肌张力正常。

腕关节/手指关节：左右侧腕关节及手指关节肌张力正常。

髋关节：左右侧髋关节肌张力正常。

膝关节：左右侧膝关节肌张力正常。

踝关节：左右侧踝关节肌张力正常。

4.关节活动度（ROM，R/L）

颈部:左右侧颈部关节活动度正常。

肩关节:左侧肩关节屈曲90°，右侧160°。

肘关节与前臂：左右侧肘关节及前臂关节活动度正常。

腕关节/手指关节：左右侧腕关节及手指关节活动度正常。

髋关节：左右侧髋关节关节活动度正常。

膝关节：左右侧膝关节关节活动度正常。

踝关节：左右侧踝关节关节活动度正常。

5.肌力（MMT，R/L）

颈部:左右侧正常。

肩关节:左侧肩关节3+级，右侧肩关节5级。

肘关节与前臂：左右侧肌力正常。

腕关节/手指关节：左右侧肌力正常。

髋关节：左右侧肌力正常。

膝关节：左右侧肌力正常。

踝关节：左右侧肌力正常。

6.感觉

浅感觉：正常深感觉：正常

复合感觉：正常

3

疼痛（程度和性质）：VAS评分5/10分，疼痛影响睡眠。

7.平衡：

站位：无√一级