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医院医疗质量与安全管理目标责任状

（2018年）

医院：

医务科：科主任：护士长：

科室：

2018年3月1日

医院医疗质量与安全管理目标责任状

一、科室建设标准规范

1、制订五年发展规划；

2、制定每年工作计划；

3、科主任标准；

4、人员结构、梯队；

5、建立科室专业团队,学术传承；

6、制订科室培训学习、进修计划；

7、特色病症管理（半年一次总结、分析、评价、优化）；

8、核心制度落实（八大本、交班值班表、危急值报告）；

9、病历书写规范；

10、医疗事故首诊负责制；

11、晨会抽检500元∕次。

二、医疗质量管理

1、建立管理体系；

2、医院引入积分制绩效管理方案；

3、落实病历质量单项否决内容；

4、落实奖罚措施。

三、建立医院科室间协调机制

1、建立急诊绿色通道；

2、落实转、接、交班制度；

3、医院统一协调无缝交接；

4、落实急诊手术制度；

5、落实急诊取血制度和大量输血审批制度。

四、应急预案

根据突发公共卫生事件级别落实相应应急预案措施（见附件三）

五、特殊科室 特殊岗位 特殊管理

1、急救中心：急诊+院前急救；

2、手术室；

3、供应室；

4、ICU；

5、输血科（检验科)。

六、医技科室医疗安全管理

1、放射线危害告知、张贴警示标志；

2、危急值管理；

3、应急安全抢救措施；

4、落实管理制度、提高报告正确准确率；

5、优化服务流程；

6、提高优质服务。七、医疗安全管理1、防坠床、褥疮；

2、手术部位标识；

3、查对制度；

4、输血病人安全管理；

5、医疗争议处理措施及预案；

6、医疗缺陷再手术病人管理；

7、鼓励不良事件上报制度。

八、医疗审批制度

1、院内院外会诊上报审批制度；

2、离院会诊上报审批制度；

3、落实手术、麻醉医生分级管理制度；

4、重大手术上报审批制度。

70岁以上病人、新项目、新技术、特殊疾病、特殊病人等

九、医疗事故处罚措施

医 院 科 室 当事医师

2018年 50% 30% 20%

十、院继续教育

1、每月医院组织两次以上学习活动；

2、每人必须参加每月不少于两次。

十一、医保、新农合工作

1、落实医保、新农合的政策要求，签订责任书；

2、先诊疗后付费全院达到50%；

3、落实单病种路径管理工作；

4、每月抽查30%出院病历，对违规事项进行处罚；

5、县医保、新农合办公室查出违规事项全额进行处罚。

十二、病案质量单项否决内容

1、首页医疗信息未填写；

2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历；

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误；

4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划；

5、缺三级查房记录；

6、缺手术记录（为丙级病历）；

7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术。病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认；

8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

9、疑难或诊断未确定的病例72小时内科主任或副主任医 师以上人员查房记录；

10、缺死亡病例讨论；

11、缺危重、死亡前的抢救记录；

12、缺术前第一手术者的抢救记录；

13、缺麻醉记录单；

14、产科无新生儿记录；

15、缺出院记录或死亡记录；

16、规定传染病漏报的（临时医嘱内无记录）；

17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）；

18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）；

19、缺有创检查（治疗）协议签字书或缺患者（或近亲属）签名；

20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误；

21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；

22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾；

23、病历中摹仿或代替他人签字；

24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容手写病历；

25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签字；

26、缺麻醉协议签字或缺患者（近亲属）签字；

27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。

附件一

绩效管理积分分值分配如下（年）

考核指标

扣分

加分

总分

1

依法执业

10

2

医疗核心制度

20

3

医疗质量管理

10

4

患者安全管理

10

5

医疗投诉与纠纷

10

6

病历质量管理

10

7

病案管理

10

8

合理用药

10

9

医院感染与疾病控制管理

10

10

不良事件报告

加分

合计

积分奖罚制度

每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案，与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。

每个年度的医疗质量与医疗安全管理积分结果记入个人医疗档案，与医师定期考核、评先评优、职称评聘挂钩。

一个年度内总积分低于90分 进行诫勉谈话

一个年度内总积分低于85分 分进行警告并通报批评